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中國保險監督管理委員會|保監消保〔2015〕201號|2015-10-24發布|2015-10-24實施|現行有效
保監消保〔2015〕201號

各保監局、中國保險行業協會、中國保險信息技術管理有限責任公司、各保險公司：
為深入貫徹落實《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》和《中國保監會關于加強保險消費者權益保護工作的意見》，提高保險理賠服務水平，促進保險理賠服務簡單、方便、快捷、透明，切實保護保險消費者合法權益，我會制定了《保險小額理賠服務指引（試行）》（以下簡稱《指引》）。現印發給你們，并就有關事項通知如下：
一、高度重視，加強領導
加強和改進保險小額理賠服務是深入治理“理賠難”的重要舉措，各單位要充分認識做好此項工作的重要意義。各保險公司要高度重視保險小額理賠服務工作，將其納入日常重點工作，加強組織領導，加大資源投入，統籌推進，不斷改善保險小額理賠服務。各保監局要加強理賠服務督導，適時督促檢查轄內保險機構的執行情況，加強統籌協調和指導，促進保險小額理賠服務水平提升，切實保護消費者合法權益。
二、明確責任，確保落實
各保險公司要認真對照《指引》，研究制定具體落實方案，明確責任部門和工作任務，落實責任。中國保險行業協會要加強統籌協調，促進行業加強小額理賠服務能力建設，提升理賠服務質量和水平。中國保險信息技術管理有限責任公司要不斷完善信息平臺建設，協助做好保險小額理賠服務監測和信息披露工作。各保監局要督促轄內的保險機構認真貫徹落實《指引》的相關要求，并適時披露轄內各保險公司小額理賠服務監測指標數據。
三、立足長遠，注重實效
加強和改進保險小額理賠服務是一項長期系統性工作。各單位貫徹落實《指引》時要立足長遠，提前謀篇布局。要結合工作實際，不斷創新服務方式，豐富服務內容，提升服務標準，形成持續改進理賠服務質量的良性循環和長效機制。在《指引》試行過程中，各單位如有問題和建議，請及時反饋我會保險消費者權益保護局。
中國保監會
2015年10月24日
保險小額理賠服務指引（試行）
第一條?為貫徹落實《中國保監會關于加強保險消費者權益保護工作的意見》，提高保險理賠服務水平，促進保險理賠工作標準化、透明化和信息化，提升保險業社會信譽和保險消費者滿意度，特制定本指引。
第二條?本指引所稱保險小額理賠是指消費者索賠金額較小、事實清晰、責任明確的機動車輛保險（以下簡稱車險）和個人醫療保險理賠。
車險小額理賠是指發生事故僅涉及車輛損失（不涉及人傷、物損），事實清晰、責任明確，且索賠金額在5000元以下的車險理賠。
個人醫療保險小額理賠是指索賠金額在3000元以下，事實清晰、責任明確，且無需調查的費用補償型、定額給付型個人醫療保險理賠。
第三條?保險公司應建立全天候接報案服務制度，確保“365天×24小時”報案渠道暢通，并在營業網點和互聯網向社會公示統一報案電話，提示和引導消費者出險后及時報案。
第四條?對車險理賠，保險公司接到報案時應準確記錄報案信息，提醒報案人需注意的事項，告知報案受理結果，及時進行查勘調度，并將報案號、理賠人員聯系方式通過電話、短信、即時通訊工具等方式告知報案人。已建立交通事故快賠處理機制的地區，應引導報案人按照當地快賠處理模式處理。保險公司理賠查勘人員接到調度指令后，應及時聯系報案人，告知理賠查勘人員的姓名和聯系方式、核對報案信息、確認查勘地點，并向報案人告知索賠事項。
第五條?對于個人醫療保險理賠，保險公司接到報案后應在1個工作日內以電話、短信、即時通訊工具等方式告知消費者索賠事項。
第六條?對于身患殘疾、臥病在床等有特殊困難不便到理賠服務窗口提交索賠申請材料的消費者，保險公司應推行上門受理等便捷服務。
第七條?保險公司應在符合風險管控及監管要求的前提下，最大限度簡化保險小額理賠索賠資料，除索賠申請類、身份證明類、責任認定及金額確定證明類和支付信息類材料外，一般不應再要求消費者提供其他資料。
第八條?在風險可控的前提下，保險公司應逐步推行索賠單證電子化，減少紙質單證使用。
第九條?對于車險小額理賠，按以下要求簡化索賠單證：
（一）合并索賠單證。保險公司應將索賠申請、委托授權、轉賬授權、查勘記錄、損失確認和索賠告知等內容整合到機動車輛保險小額理賠申請書中，推行“多合一”單證。
（二）簡化證件證明。對于單方事故，消費者僅需出示“三證一卡”（行駛證、駕駛證、被保險人有效身份證明、收款人銀行卡或賬戶），由保險公司進行原件驗真后拍照留存；對于非單方事故，消費者還需提供責任認定及金額確定證明類材料。鼓勵保險公司創新證件、證明信息采集途徑和方式。
（三）減免維修發票。車輛損失金額2000元以下的，保險公司根據與消費者確認的損失結果，可減免汽車維修發票直接賠付給消費者（代領賠款的除外）。超出2000元的，保險公司可要求消費者提交發票或發票原件照片。消費者如到保險公司合作的維修企業維修車輛的，可由保險公司與維修企業直接交接發票，消費者不再提供。
（四）減免氣象證明。發生大面積氣象災害，保險公司理賠時應以氣象部門公布的氣象報告為準，不應要求消費者提供氣象證明。
第十條?個人醫療保險小額理賠，按以下要求簡化索賠單證：
（一）合并索賠單證。保險公司應將索賠申請、委托授權、轉賬授權等內容整合到理賠申請書中，推行“多合一”單證。
（二）減免索賠單證。保險公司不應要求消費者在索賠時重復提供已留存并可查詢驗證的資料，包括保單正本、保費收據等。
（三）減免意外事故證明。個人醫療保險小額理賠中，除有公安機關等第三方介入的情況外，保險公司一般不應要求消費者提供意外事故證明。
第十一條?保險公司應多措并舉加快理賠時效。保險小額理賠自消費者提交索賠申請、交齊索賠資料之日起5個自然日內結案率不低于80%；保險公司的平均索賠支付周期不應超過5個自然日。
第十二條?保險公司應準確記錄和保存與消費者信息交互服務觸點的時間和內容，并將接報案、立案、索賠資料接收齊全、結案支付等理賠節點信息和結果通過適當方式主動告知消費者。
第十三條?保險公司應做到理賠全流程透明管理，建立健全理賠信息便捷查詢通道，確保消費者通過營業網點、電話、互聯網等渠道查詢包括理賠進度、節點時間、理算過程、理賠結果等關鍵信息。
第十四條?保險公司應依據不同險種類型的理算特點，將賠款金額、免賠額、賠付比例等理賠結果信息告知消費者。
第十五條?保險公司應加快推進理賠系統智能化建設，根據理賠風險級別，逐步提高保險小額理賠自動化處理比例，減少人工處理環節，提升理賠處理效率。
第十六條?保險公司應當建立健全營業網點、電話、互聯網等多樣化服務渠道，主動前伸服務觸點，以滿足不同類型消費者服務需求。
第十七條?保險公司應加大資源投入，加強服務創新，加快新技術應用，大力推進O2O服務模式，完善線上報案、受理、單證提交、審核反饋等功能，加強線上線下協同，實現快速服務響應，提升消費者服務體驗。
第十八條?保險公司應建立保險小額理賠服務監測指標體系，主要指標為保險小額理賠五日結案率、保險小額理賠平均索賠支付周期、保險小額理賠獲賠率等。保險公司應加強對上述服務指標的動態監測，促進保險小額理賠服務水平提升。
第十九條?中國保監會負責制定相關數據報送規則，適時披露保險小額理賠服務監測指標。保險公司應按規定報送保險小額理賠服務相關數據。
第二十條?保險公司委托外部機構實施的保險小額理賠服務標準參照本指引。
第二十一條?本指引由中國保監會負責解釋和修訂。
第二十二條?本指引自發布之日起施行。
附件：
1.參照標準
2.保險小額理賠服務監測指標說明
附件1：
個人醫療保險小額理賠索賠單證參照標準
索賠資料類型
索賠資料
備注
索賠申請類
理賠申請書
身份證明類
被保險人身份證明資料
①委托辦理的，需提供受委托人身份證明
②若被保險人未成年，需提供監護人身份證明及關系證明
責任認定及金額確定證明類
①出院小結（門/急診病歷）
②醫療費用收據（發票）原件、費用清單
①門/急診發生的醫療費用索賠，需提供門/急診病歷
②住院津貼索賠可提供醫療費用收據（發票）和費用清單的復印件
③有公安機關等第三方介入的意外事故，需提供意外事故證明
④手術津貼索賠需提供手術記錄
支付信息類
銀行賬戶（銀行卡）照片或復印件
索賠資料類型
索賠資料
備注
索賠申請類
機動車輛保險小額理賠申請書
代位求償案件需提供《機動車輛索賠權轉讓書》
身份證明類
①駕駛證
②行駛證
③被保險人有效身份證明
①消費者只需出具原件
②委托辦理的，需提供受委托人身份證明
責任認定及金額確定證明類
①汽車維修發票
②事故證明（交通事故認定書/簡易事故處理書/交通事故自行協商處理協議書、調解書）
③已向受害者支付賠款的憑證
①車輛損失金額2000元以下可免提供汽車維修發票（代領賠款除外）
②非單方事故，經保險公司現場查勘，責任明確的可免提供事故證明（代位求償案件除外）
支付信息類
銀行賬戶（銀行卡）照片或復印件
委托領取賠款需提供轉賬授權書及被委托人身份證明
附件2：
保險小額理賠服務監測指標說明
一、保險小額理賠案件統計口徑
為便于實際統計操作，正常結案案件以保險公司結案時的賠付金額作為“索賠金額”進行統計；拒賠案件以保險公司立案時的預估賠付金額作為“索賠金額”進行統計。
注：正常結案指在一個賠案中，保險公司財務系統發出最后一筆賠款（不含理賠費用）支付指令成功，且理賠系統標記為結案狀態的案件。
正常結案數量指在統計期內，已決賠案中扣除拒賠、零結案、注銷賠案后的賠案件數。
已決賠案指已發生已立案，并作正常結案、拒賠、零結案、注銷處理的賠案。
二、保險小額理賠5日結案率
保險小額理賠5日結案率=統計期內保險小額理賠5日正常結案數量/統計期內保險小額理賠正常結案總數量×100%
注：“統計期內保險小額理賠5日結案數量”指統計期內保險小額理賠支付結案案件中，最后一筆支付時間與索賠資料接收齊全時間的差小于等于5個自然日的案件數量。
三、保險小額理賠獲賠率
保險小額理賠獲賠率=統計期內保險小額理賠正常結案數量/（統計期內保險小額理賠正常結案數量+統計期內保險小額理賠拒賠案件數量）×100%
四、保險小額理賠平均索賠支付周期
保險小額理賠平均索賠支付周期=∑[統計期內保險小額理賠支付時點?統計期內保險小額理賠索賠資料接收齊全時點]/統計期內小額理賠正常結案數量
注：支付時點指正常結案的賠案中，保險公司財務系統發出最后一筆賠款（不含理賠費用）支付指令成功的系統時間。