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中國保險監督管理委員會||2017-12-14發布|2017-12-14實施|現行有效


一、
通過電子郵件將意見發送至：
二、通過信函方式將意見寄至：北京市西城區金融大街15號中國保監會稽查局案件管理處（郵政編碼：100033），并請在信封上注明“《反保險欺詐指引》征求意見”。
三、通過傳真方式將意見發送至：010-66288121。
意見反饋截止時間為2017年12月24日。
中國保監會
2017年12月14日
反保險欺詐指引（征求意見稿）
第一章
總則
第一條
為提升保險業全面風險管理能力，防范和化解保險欺詐風險，根據《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國刑法》等法律法規，制定本指引。
第二條
本指引所稱保險機構,是指經中國保險監督管理委員會（以下簡稱保監會）及其派出機構（以下簡稱派出機構）批準設立的保險集團（控股）公司、保險公司及其分支機構。保險專業中介機構、再保險公司和其他具有反保險欺詐職能的機構參照本指引開展反欺詐相關工作。
第三條
保險欺詐（以下簡稱欺詐）是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括保險金詐騙類欺詐行為、非法經營保險業務類欺詐行為和保險合同詐騙類欺詐行為等。除特別說明，本指引所稱欺詐僅指保險金詐騙類欺詐行為，主要包括故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。
本指引所稱保險欺詐風險（以下簡稱欺詐風險）是指欺詐實施者進行欺詐活動，給保險行業、保險消費者及社會公眾造成經濟損失或其他損失的風險。
第四條
反欺詐工作以保護保險消費者合法權益，維護保險市場秩序，促進保險行業健康發展為目標。
第五條保監會及其派出機構依法對保險機構的欺詐風險管理工作實施監管。
第二章
保險機構欺詐風險管理
第六條
保險機構應當承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制，規范操作流程，妥善處置欺詐風險，履行報告義務。
第七條
保險機構欺詐風險管理體系應包括以下基本要素：
（一）董事會、監事會、管理層的有效監督和管理；
（二）與業務性質、規模和風險特征相適應的制度機制；
（三）欺詐風險管理組織架構和流程設置；
（四）職責、權限劃分和考核問責機制；
（五）欺詐風險識別、計量、評估、監測和處置程序；
（六）內部控制和監督機制；
（七）欺詐風險管理信息系統；
（八）報告和危機處理機制。
第一節
制度體系與組織架構
第八條
保險機構應制定欺詐風險管理制度，以明確董事會及其專門委員會、監事會（監事）、管理層、相關部門在欺詐風險管理中的作用、職責及報告路徑，規范操作流程，嚴格考核、問責制度執行。
第九條
保險機構董事會承擔欺詐風險管理的最終責任，董事會主要職責包括：
（一）
確定欺詐風險管理戰略規劃和總體政策；
（二）
審定欺詐風險管理的基本制度；
（三）
監督欺詐風險管理制度執行有效性；
（四）
審議管理層或風險管理委員會提交的欺詐風險管理報告；
（五）
根據內部審計結果調整和完善欺詐風險管理政策，監督管理層整改；
（六）
審議涉及欺詐風險管理的其他重大事項；
（七）
法律、法規規定的其他職責。
董事會根據公司章程和董事會議事規則，可以授權其下設的風險管理委員會履行其欺詐風險管理的部分職責。
第十條
保險機構管理層承擔欺詐風險管理的實施責任，主要職責包括：
（一）制定欺詐風險管理制度，報董事會批準后執行；
（二）建立欺詐風險管理組織架構，明確職能部門、業務部門以及其他部門的職責分工和權限,確定欺詐風險報告路線；
（三）對重大欺詐風險事件或項目，根據董事會授權進行處置,必要時提交董事會審議；
（四）定期評估欺詐風險管理的總體狀況并向董事會提交報告;
（五）建立和實施欺詐風險管理考核和問責機制;
（六）法律、法規規定的或董事會授予的其他職責。
第十一條
監事會（監事）應對董事會及管理層在欺詐風險管理中的履職情況進行監督評價。
第十二條
保險機構應當指定欺詐風險管理負責人（以下簡稱負責人），并以書面形式告知保監會。負責人應由能夠承擔欺詐風險管理責任的高級管理人員擔任，職責包括：
（一）分解欺詐風險管理責任，明晰風險責任鏈條；
（二）組織落實風險管理措施與內控建設措施；
（三）監督欺詐風險管理制度和程序的實施；
（四）為保險機構欺詐風險管理戰略、規劃、政策和程序提出建議；
（五）審核反欺詐職能部門出具的欺詐風險年度報告等文件；
（六）向保監會報告，接受監管質詢等。
保險機構應當為負責人履行職責提供必要的條件。負責人未能履行職責或者在履行職責過程中遇到困難的，應當向保監會提供書面說明。負責人因崗位或者工作變動不能繼續履行職責的，保險機構應在10個工作日內另行指定負責人并向保監會報告變更。
第十三條
保險機構應在總部設立專門的部門或者指定內設機構作為反欺詐職能部門，負責欺詐風險管理措施的執行。指定內設機構作為反欺詐職能部門的，應當設立專職的反欺詐管理崗位。反欺詐職能部門應當履行下列職責：
（一）擬定欺詐風險管理的具體政策、操作規程和操作標準，報董事會或管理層批準后執行；
（二）建立并組織實施欺詐風險識別、計量、評估、監測和報告流程；
（三）建立并管理反欺詐信息系統；
（四）組織開展反欺詐調查和風險排查；
（五）協調其他部門執行反欺詐操作規程；
（六）監測和分析欺詐風險管理情況，定期向公司管理層、董事會和保監會提交欺詐風險報告；
（七）提供反欺詐培訓，開展反欺詐經驗交流，建設欺詐風險管理文化，進行反欺詐宣傳和教育；
（八）與欺詐風險管理相關的其他工作。
第十四條
保險機構應保障欺詐風險管理工作的有效開展，并配備適當的資源，包括但不限于提供必要的經費、設置必要的崗位、配備適當的人員、提供培訓、賦予欺詐風險管理人員履行職務所必需的權限等。
保險機構法律合規、風險管理、承保、理賠、各業務條線、財務、信息科技、產品開發、品牌宣傳、人力資源等部門應在職責范圍內為反欺詐職能部門提供支持。
第十五條
保險省級機構應設立專門的部門或者指定內設機構作為反欺詐職能部門，負責本地區欺詐風險管理措施的執行，并按照賠案數量、保費規模、風險特征、機構數量等指標配備一定比例的專職工作人員。保險省級機構應以書面形式將反欺詐組織架構和負責人告知所在地派出機構。
第十六條
保險機構應建立重大欺詐風險監測預警、報告、應急處置工作機制，明確不同層級的應急響應措施。
第十七條
保險機構應在綜合考慮業務發展、技術更新及市場變化等因素的基礎上對欺詐風險管理策略、制度和程序及時進行評估，并根據評估結果判斷相關策略、制度和程序是否需要更新和修訂。評估工作每年最少進行一次。
第二節
內部控制與信息系統
第十八條
保險機構應基于全面風險管理框架構建反欺詐管理體系，合理確定各項業務活動和管理活動的欺詐風險控制點，明確欺詐風險管理相關事項的審核部門和審批權限，執行標準統一的業務流程和管理流程，將欺詐風險管控覆蓋到機構設立、產品開發、承保和核保、理賠管理、資金收付、人員管理、中介及第三方外包服務等關鍵業務單元。
第十九條
保險機構在開發新產品、引入新技術手段、設立新機構和新業務部門前，應在可行性研究中充分評估其對欺詐風險產生的影響，制定相應欺詐風險管理措施，并根據需要及時進行調整。
第二十條
保險機構應將員工道德風險可能引發的職務欺詐作為欺詐風險管理的重要部分，營造誠信的企業文化,健全人員選任和在崗履職檢查機制,明確崗位責任,設置內部控制和監督措施等。
第二十一條
保險機構應審慎選擇中介業務合作對象或與保險業務相關的第三方外包服務商，重點關注對方的資質、財務狀況、內部反欺詐制度和流程等。
第二十二條
保險機構應將欺詐風險管理納入內部審計范圍。內審部門應定期審查和評價欺詐風險管理體系的充分性和有效性，并向董事會報告評估結果。內部審計應涵蓋欺詐風險管理的所有環節，包括但不限于以下內容：
（一）管理體系、內部控制制度和實施程序是否足以識別、計量、監測和控制欺詐風險；
（二）欺詐風險管理的信息系統是否完善；
（三）欺詐風險管理報告是否準確、及時、有效；
（四）相關機構、部門和人員是否嚴格執行既定的欺詐風險管理政策和程序。
審計工作每年應至少進行一次。鼓勵業務復雜程度較高和規模較大的保險機構委托專業機構對其欺詐風險管理體系定期進行審計和評價。
第二十三條
保險機構應當為有效地識別、計量、評估、監測、控制和報告欺詐風險建立信息系統或將現有信息系統嵌入相關功能，其功能至少應當包括：
（一）記錄和處理與欺詐風險相關的數據；
（二）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；
（三）支持不同業務領域、業務類型欺詐風險的計量；
（四）采用定量標準和定性標準評估欺詐風險并進行風險評級，監測欺詐風險管理執行情況；
（五）為行業反欺詐共享平臺和保險業征信系統提供有效數據和信息支持；
（六）提供欺詐風險信息，滿足內部管理、監管報告、信息披露和共享要求。
第二十四條
保險機構應對欺詐案件信息或疑似欺詐信息實行嚴格管理，保證數據安全性和完備性。反欺詐職能部門應制定欺詐或疑似欺詐信息的標準、信息類型，根據數據類型進行分級保存和管理，并準確傳遞給核保、核賠、審計等部門。
第二十五條
保險機構應依據保險業標準化和保險業務要素數據規范等規定的要求，建立基礎數據質量管理和數據報送責任機制，確保欺詐風險管理相關數據的真實、完整、準確、規范。
第三節
欺詐風險識別、評估與應對
第二十六條
保險機構應建立欺詐風險識別機制，對關鍵業務單元面臨的欺詐風險進行收集、發現、辨識和描述，形成風險清單。欺詐風險識別流程包括：
（一）監測關鍵的欺詐風險指標，收集風險信息；
（二）通過欺詐因子篩選、要素分析、風險調查等方法，發現風險因素；
（三）對識別出的風險因素按照損失事件、業務類別、風險成因、損失形態和后果嚴重程度等進行合理歸類，形成風險清單，為風險分析提供依據。
第二十七條
保險機構應在風險識別的基礎上，對欺詐風險發生的可能性和危害程度進行評估。欺詐風險評估基本流程包括：
（一）對識別出的欺詐風險的發生概率、頻率、損失程度等因素進行綜合分析；
（二）對應欺詐風險威脅，對公司制度、流程、內部控制中存在的薄弱點進行分析與評價；
（三）對公司已采取的風險控制措施進行分析與評價；
（四）依據欺詐風險計量的方法及風險等級評價原則，結合行業標準，確定風險的大小與等級；
（五）確定公司承受風險的能力；
（六）對公司欺詐管理投入的資源、經濟效益做出總體評估，決定是否需要采取控制、緩釋等相應措施。
第二十八條
保險機構應針對欺詐風險事件，綜合考慮欺詐風險性質和危害程度、經營目標、風險承受能力和風險管理能力、法律法規規定及對保險行業的影響，選擇合適的風險處置策略和工具，控制事件發展態勢、彌補資產損失，妥善化解風險。
第二十九條
保險機構發現風險線索可能涉及多個案件或團伙欺詐的，應對線索進行串并，必要時應提請上級機構或總公司在全系統范圍內進行審核與串并。涉及其他機構或其他地區的，應報請各地保險行業協會或反欺詐中心、中國保險行業協會對風險線索進行審核與串并。針對發現的趨勢性、苗頭性問題，各保險機構應積極組織開展風險排查，做好風險預警。
第三十條
各保險機構發現違法事實涉嫌犯罪需要依法追究刑事責任的，應及時向公安機關報案。保監會及其派出機構發現違法事實涉嫌犯罪需要依法追究刑事責任的，應依據案件線索移送的相關規定，及時向公安司法機關移送。
第三十一條
保險機構應當建立欺詐風險管理報告制度，明確報告的內容、頻率、路線。保險機構應及時報送欺詐風險信息和報告,包括:
（一）欺詐案件和重大欺詐風險事件報告。對于已經由公安、司法機關接受處理的欺詐案件或危害特別大、影響范圍特別廣的欺詐事件，應根據保險案件監管辦法等相關規定向保監會及其派出機構進行報告。
（二）欺詐線索報送。保險機構通過風險識別發現的欺詐風險和線索，預判可能演化為案件的，應依據相關規定及時向上級機構或保監會及其派出機構進行報告。
（三）欺詐風險定期報告。保險機構應定期分析、評估本機構的欺詐風險情況、風險管理狀況及工作效果。保險法人機構應當于每年1月31日前向保監會報送上一年度欺詐風險報告。報告內容應包括但不限于以下內容：公司反欺詐風險管理設置和董事會、經營管理層履職情況；公司反欺詐制度、流程建設情況；反欺詐自主評估和審計結果；重大欺詐風險處置結果；其他相關情況等。保險分支機構按照派出機構的要求報送欺詐風險定期報告。
（四）涉及重大突發事件的，保險機構應當根據重大突發事件應急管理相關規定進行報告。
第三十二條
保險機構應定期分析欺詐風險趨勢、欺詐手法、異動指標等，指標分析應包括：
（一）總體情況指標。反映在公司制度、流程、內部控制等方面欺詐風險應對能力的總體情況指標，包括欺詐案件占比、欺詐金額占比、欺詐案件的追訴率、定罪率等，用以衡量公司欺詐整體狀況。
（二）分布特征指標。主要包括行為分布特征、險種分布特征、人員分布特征、地區分布特征、金額分布特征等，用以更好地制定欺詐風險的防范和識別措施，提升欺詐風險管理的經濟效果。
（三）趨勢性指標。將不同時期同類指標的歷史數據進行比較，從而綜合、直觀地呈現欺詐風險的變化趨勢和變化規律。
統計分析至少應每季度進行一次。
第三十三條
保險機構在依法合規前提下，可適當借助公估公司等機構力量開展反欺詐工作。
第四節
考核、宣傳教育及舉報
第三十四條
保險機構應針對欺詐風險管理建立明確的內部評價考核機制，條件成熟的保險機構可將欺詐風險納入產品定價機制。
第三十五條
保險機構應當通過開展案例通報和警示宣傳、發布風險提示等方式，提高保險消費者對欺詐的認識，增強保險消費者防范欺詐的意識和能力。
第三十六條
保險機構反欺詐職能部門應定期向公司管理人員和員工提供反欺詐培訓，培訓內容應包括公司內部反欺詐制度、操作流程、職業操守等，針對承擔反欺詐職能的員工還應進行欺詐監測方法、欺詐手法、關鍵指標、內部報告等培訓。
第三十七條
保險機構應當建立欺詐舉報制度，向社會公眾公布欺詐舉報渠道、方式等,并采取有效保密措施保證舉報信息不被泄露。
第三章
反欺詐監督管理與行業協作
第三十八條
保監會及其派出機構應當在行業反欺詐工作中承擔以下職責：
（一）建立反欺詐監管框架，制定反欺詐監管制度；
（二）指導保險機構和行業組織防范和應對欺詐風險；
（三）審查和評估保險機構反欺詐工作；
（四）依據保險公司償付能力監管規則中的風險綜合評級規則，對保險機構欺詐風險進行評價和監管；
（五）通報欺詐案件、發布風險信息，定期對行業整體欺詐風險狀況進行評估；
（六）推動建立行業合作平臺，促進反欺詐協作；
（七）加強與其他行業主管部門、司法機關的合作、協調和信息交流；
（八）普及反欺詐知識，提高消費者對欺詐的認識。
第三十九條
保監會及其派出機構應定期對保險機構欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評估，包括但不限于：
（一）對反欺詐監管規定的執行情況；
（二）內部欺詐風險管理制度的制定情況；
（三）欺詐風險管理組織架構的建立和人員履職情況；
（四）欺詐風險管理流程的完備性、可操作性和運行情況；
（五）反欺詐系統的建設和運行情況；
（六）欺詐風險報告情況；
（七）風險應對和處置情況。
保監會及其派出機構通過監管評級、風險提示、通報、約談等方式對保險機構欺詐風險管理進行持續監管。
第四十條
保監會及其派出機構應致力于完善反欺詐協作配合機制，包括但不限于：
（一）健全與公安部門和司法機關的案件移交、聯合執法機制，深化案件聯合督辦機制；
（二）將欺詐行政處罰、刑事處罰記錄納入企業個人信用記錄和誠信檔案，實行失信聯合懲戒，提高打擊欺詐行為的震懾力；
（三）完善與公安、司法、人民銀行、工商等部門的案件信息和執法信息通報制度，加強信息共享和交流互訓；
（四）會同有關部委推動反欺詐立法，協同司法機關完善懲治欺詐犯罪的司法解釋，明確欺詐的認定標準和處理規范；
（五）探索建立與其他行業主管部門共同打擊欺詐案件的聯動機制；
（六）構建與港、澳、臺地區的反欺詐合作機制，在信息查詢通報、組織委托調查、調查程序與文書認證標準、開展技術交流等領域進行協作，并建立反欺詐工作的日常聯絡機制；
（七）推動國際合作。建立健全國際交流與合作的框架體系，指導行業組織加強與國際反欺詐組織的溝通聯絡，在跨境委托調查、提供司法協助、交流互訪等方面開展反欺詐合作，形成打擊跨境欺詐的工作機制。
第四十一條
保監會及其派出機構應指導保險機構、保險行業協會和保險學會深入開展行業合作，構建數據共享和欺詐風險信息互通機制，聯合開展打擊欺詐的行業行動，深化理論研究和學術交流，強化風險處置協作，協同推進反欺詐工作。
第四十二條
保險行業協會應在保監會及其派出機構的指導下，發揮行業自律作用，開展以下工作：
（一）建立反欺詐聯席會議制度；
（二）建立欺詐風險警戒線標準和欺詐風險關鍵指標；
（三）組織欺詐案件協查和風險排查；
（四）通報欺詐案件、發布風險信息；
（五）搭建反欺詐信息平臺,組織建立反欺詐數據庫、警示名單及不良記錄清單等；
（六）加強與國際反保險欺詐組織的溝通聯絡；
（七）開展反欺詐培訓、專題教育和公益宣傳活動等。
第四十三條
派出機構應在保監會的領導下，指導轄區行業協會、保險分支機構根據實際情況健全反欺詐組織，如設立或與公安機關共同成立反欺詐中心、反保險詐騙辦公室等，完善案件調查、移交立案、證據調取等機制。
第四十四條
中國保險信息技術有限公司應在保監會的指導下，探索建立多險種的智能化反欺詐信息管理平臺，充分發揮大數據平臺集中管理優勢，為保險行業欺詐風險的分析和預警監測提供支持。
第四章
附則
第四十五條
本指引的配套應用指引由保監會另行制定。
第四十六條
本指引由保監會負責解釋、修訂。
第四十七條
本指引自2018年×月×日起施行。
反保險欺詐應用指引第1號：車險反欺詐指引（征求意見稿）
第一節
總則
第一條
為加強車險欺詐風險管理，防范和化解欺詐風險，根據《中華人民共和國保險法》等法律法規及保監會《反保險欺詐指引》，制定本應用指引。
第二條
本指引是在《反保險欺詐指引》框架下，針對保險機構經營機動車輛保險業務的欺詐風險管理所制定的配套應用指引。本指引所稱的保險機構，是指依法經營機動車輛保險業務的保險機構。其他具有車險反欺詐職能的機構參照本指引開展相關工作。
第三條
本指引所列的操作規范是車險反欺詐的基礎性措施，保險機構據此建立健全車險反欺詐制度體系，以預防、識別、評估和處置車險欺詐風險。本指引所列風險評估要素和統計分析指標是識別、計量保險機構車險欺詐風險的參考性指標。
第四條
保險機構應高度重視車險欺詐風險管理工作，加強制度建設，完善管理架構，加大資源配置，強化流程管控，提升風險管理能力，有效打擊車險欺詐，維護消費者合法權益。
第二節
風險預防
第五條
保險機構應建立全流程的車險反欺詐防控體系，涵蓋宣傳、產品開發、銷售、承保、理賠、保全、反洗錢、客戶服務、投訴處理等各關鍵環節。
鼓勵有條件的保險機構配備專業化的車險欺詐風險管理團隊，實現車險反欺詐組織管理、資源配置、流程管控、數據管理、技術標準、運行保障等的有機統一。
第六條
保險機構在設計新的車險產品和條款時，應對可能加大的欺詐風險進行評估。保險機構每年度應評估其現有車險產品面臨的欺詐風險。評估時應該引入相關專業人士，如反欺詐專家或車險核賠專家。
第七條
保險機構應當在承保時設置欺詐風險審核程序，包括客戶身份識別，車輛信息識別，欺詐危險信號排查,故意隱瞞或提供虛假背景材料的可能性評估等。
第八條
保險機構應當在承保時對投保人（或被保險人）應盡的義務進行書面提示，如及時告知、合理施救、配合調查等，并告知其本機構的反欺詐政策。保險機構應當向投保人、被保險人、理賠申請人或其他相關人員說明提交虛假陳述或證明文件的后果。
第九條
保險機構應審慎選擇車險中介業務合作對象或第三方外包服務商，包括合作修理廠、合作醫療機構、醫療評殘機構、公估機構以及其他保險中介機構等，確保其資質和信譽符合標準。
第十條
保險機構應依據相關規定，明確車險實務操作規范，嚴格權限管理，針對不同崗位風險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。如核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任；同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任等。關鍵操作至少設置雙人復核，關鍵崗位要實行定期輪崗。
第十一條
保險機構應制訂車險反欺詐管理手冊或在業務操作手冊中設置專門的反欺詐條款，規定各個工作崗位的操作程序和規范，指導員工執行車險反欺詐管理規定。
第十二條
保險機構應建立常態化的車險欺詐風險排查機制，及時對異常風險點進行有效的防范和預警。
第三節
數據及信息系統
第十三條
保險機構應為車險欺詐風險的識別、計量、監測和控制建立信息系統，確保及時、準確地提供欺詐風險信息，以滿足內部管理、監管報告、信息披露和行業共享的要求。
第十四條
保險機構應嚴格按照保監會關于車險反欺詐數據規范的要求，保證基礎數據的真實性、準確性、完整性、及時性和規范性，并按時向行業車險反欺詐信息系統平臺報送相關數據。不得遲報、漏報、瞞報、錯報和重復報送數據，不得無正當理由停報，不得對數據進行人為清洗、統一賦值和故意篡改。
第十五條
各保險機構可以在權限范圍內通過行業車險反欺詐信息系統,查詢車險行業歷史理賠案件信息、風險信息庫信息等數據資料，實現反欺詐信息篩選、可疑線索比對、風險信息統計分析等功能，利用信息化手段開展反車險欺詐的分析、預警監測等工作。
第十六條
中國保險信息技術管理有限責任公司應在中國保監會的指導下，承擔以下職責：
（一）制定行業車險反欺詐信息系統運營管理的流程、規范和數據報送、質量評價的指標體系，對數據報送和數據質量進行監控，并適時向行業公布監控結果；
（二）向保險機構反饋數據質量和數據報送中存在的問題，跟蹤、協助、督促保險機構解決問題、完成整改。
（三）不斷完善行業車險反欺詐數據庫，引導、鼓勵保險機構上傳、共享更多維度數據。
（四）推動各險種間欺詐數據的互通，建立多維的欺詐數據庫，提升反欺詐打擊的覆蓋面，并探索與其他部門、行業達成跨行業的數據共通。
第四節
風險的識別、評估與調查
第十七條
保險機構應至少在車險報案環節、查勘環節、定損與核賠環節等關鍵環節設置欺詐風險識別程序。識別程序應將人工判斷與系統識別相結合，包括：
（一）車險從業人員根據自身的經驗對欺詐風險進行判斷；
（二）將識別指標內嵌至業務系統，通過數據與系統指標的對比，計算出欺詐評判指標概率，指標評判概率達到一定數值時自動預警；
（三）利用大數據分析、云平臺等技術以及風險信息庫和歷史檔案等數據，構建規則、模型、欺詐網絡分析等針對個案或團伙欺詐的智能識別系統。
車險欺詐風險識別應至少關注相關人員風險、車輛風險、事故本身風險、第三方機構風險（車輛維修廠、公估機構等）、團伙欺詐風險、內部人員風險以及因保險機構車險欺詐識別不當造成的投訴風險等。
第十八條
保險機構應通過經驗積累和數據挖掘，總結出車險欺詐的風險特征和關鍵指標，在風險識別和評估環節予以重點關注。車險欺詐的風險指標包括：
（一）出險報案環節：被保險人、駕駛員及第三者身份特征，出險日期及簽單日期，車輛歷史理賠信息，團伙檢測情況，報案事故類型，報案人對事故的描述等。
（二）查勘環節：出險區域及環境、出險時間，車損及人傷特征，碰撞事故形成機理、事故各相關方的關聯性、當事人陳述等。
（三）定損與核賠環節：車損及人傷特征、中介機構介入情況、事故證明效力（如有無交警事故認定書，目擊證人及監測錄像等）、維修廠家信息、配件及配置信息、維修方式和維修邏輯、收款人身份識別、異常損失比對結果等。
涉及人傷的，還應綜合考慮就診材料、戶籍性質、被撫養人情況、賠償信息、傷者原有損傷和疾病史、誤工護理費用情況、鑒定機構或人員信息等。
（四）非現場監測和審計環節:通過對業務流程的梳理，按照大數據分析方法，查找與業務規律存在較大偏差或者矛盾的事項。
第十九條
保險機構應依靠大數據等技術手段,通過關聯性數據分析等方法對風險線索進行串并,識別團伙欺詐風險。必要時應提請上級機構或總公司在全系統范圍內對風險線索進行審核與串并。涉及其他機構或其他地區的，應報請各地保險行業協會或反欺詐中心、中國保險行業協會對風險線索進行審核與串并。必要時，應報告保監會及其派出機構。
第二十條
保險機構應該根據《反保險欺詐指引》的要求，對識別出的車險欺詐風險綜合運用定量與定性相結合的方式進行評估，必要時應將識別出的欺詐風險因素提請欺詐調查。
第二十一條
欺詐調查是車險欺詐風險識別和評估的重要環節，通過欺詐調查，要達到查明基本情況、查清疑點、獲取并固定證據、甄別風險、明確結論的目的，并根據調查結果擬定相應的處置措施。保險機構應為欺詐調查配備具有相關專業知識的人員，聘請第三方機構調查的，應確保調查質量和保密性。
車險欺詐常見欺詐方式、風險特征及識別調查方法見附錄。
第二十二條
保險機構可以運用各種數據挖掘模型和分析工具對車險的承保數據和理賠數據進行多維度分析，找到風險相關的關鍵環節和關鍵指標，并根據風險案件篩查的結果與實際案件的稽查結果，測算各風險模型篩查結果的偏差程度，確定更加符合實際的風險篩選閾值。并通過對欺詐風險趨勢指標、分布特征指標、異動指標等的分析，調整本機構的業務發展方向、承保和理賠政策、內部控制措施等。
第五節
風險的處置與報告
第二十三條
保險機構應根據車險欺詐調查結果，確定終止交易、中止理賠程序、追償、控制事件發展、尋求行業協作以及向公安機關報案等處置措施。針對發現的趨勢性問題，各保險機構應積極組織開展風險排查，必要時應通報行業協會或保險監管部門，做好風險預警。發現違法事實涉嫌犯罪需要依法追究刑事責任的，應及時向公安機關報案，并配合做好案件查處工作。
第二十四條
保險機構應建立車險欺詐風險內部報告制度。保險機構工作人員發現欺詐風險案件時，應報送至本級機構反欺詐職能部門，職能部門根據風險的影響程度，分級報送至本機構負責人、上級機構或總部反欺詐職能部門，直至風險管理委員會、董事會等。
反欺詐職能部門應定期收集車險欺詐線索和欺詐報告，制作反欺詐工作總結，在保險機構內部進行報告和通報。
第二十五條
行業車險反欺詐信息系統上線后，車險欺詐風險以系統報送為主要方式。車險反欺詐數據字段的具體錄入規范應符合《中國保監會關于印發車險反欺詐數據規范的通知》規定的接口規范。
第二十六條
對于故意騙取保險金、保險機構予以拒賠或被發現后客戶主動放棄索賠的情況，以及賠案存在故意騙取保險金的疑點，但沒有掌握確鑿證據未能拒賠的（包括部分欺詐減賠的）情況，各保險機構應在車險反欺詐信息系統“欺詐標志”字段中分別選擇“欺詐拒絕賠付”“欺詐放棄索賠”“疑似欺詐”代碼，同時填列“欺詐類型”、“挽回欺詐損失金額”等欺詐字段以及“是否拒賠案件”“拒賠原因描述”等相關字段。對于風險程度較高的車輛、人員、機構等，各保險機構應分別對“車輛風險類型代碼”“人員風險類型代碼”“機構風險類型代碼”字段予以標記，并選擇相應的風險類型代碼，通過專網系統自動報送至行業車險反欺詐信息系統。
第二十七條
車險欺詐行為構成風險案件的，保險機構應依據保監會關于保險風險案件報告制度的相關規定進行報告。
第二十八條
對于危害特別大、影響范圍特別廣的車險欺詐案件或風險事件，保險機構應當根據重大突發事件應急管理相關規定進行報告，并做好應急處置工作。
第六節附則
第二十九條
本指引自2018年×月×日起施行,由中國保監會負責解釋、修訂。
第三十條本應用指引應與《反保險欺詐指引》配套使用。
附錄：對各類型車險欺詐的識別調查方法
附錄：
對各類型車險欺詐的識別調查方法
一、虛假報案
（一）虛報盜搶
風險定義：因車輛被藏匿、變賣或因糾紛等其他原因，向保險機構報案車輛被盜搶，騙取賠款的行為。
識別動作：1.拍攝車輛所有鑰匙；2.拍攝現場環境及停放位置；3.拍攝險地周邊是否有盜搶作案工具、作案痕跡；4.拍攝車輛登記證書；5.核實車輛使用人以及被保險人和車主職業，及經濟狀況；6.核實車輛丟失時間；7.申請調取監控；8.走訪公安機關及周邊群眾。
（二）虛假起火原因
風險定義：未承保自燃險車輛出險，偽造碰撞起火向保險機構報案。
調查動作：1.拍攝現場環境，監控設施，可疑車輛等；2.拍攝車輛損失情況；3.請專業鑒定機構做火災鑒定；4.做詢問筆錄，來了解事故經過、行駛路線，天氣情況，起火前狀態；5.車輛技術車況（維修保養情況、使用狀況）；6.走訪消防部門及周邊群眾，了解事故概況。
（三）虛報水淹
風險定義：未實際發生水淹事故，通過人為故意行為偽造水淹事故騙取保險賠款。
調查動作：1.拍攝現場環境，核實行車路線和方向；2.核實出險現場環境是否空曠、人流量小，是否非低洼易積水地段；3.現場拍照除固定查勘、客戶以外的異常人員；4.拍攝出險駕駛員衣著（是否被水浸濕）；5.拍攝與測量水淹高度，目測車輛離岸邊距離及水淹高度；6.目測車內水淹物品是否異常，有無不符合邏輯的情況；7.判斷當事人是否存在不配合調查，或反映異常冷談、過于緊張等情況；8.對客戶作詢問筆錄，核實水淹原因（涉水被淹、停放被淹）、事故經過及行駛車速；9.核實駕駛員身份，與被保險人及車主關系；10.核實報警、報案電話，確定報警人、報案人與駕駛員關系。
（四）虛報劃痕
風險定義：通過人為制造虛假劃痕，向保險公司報案，騙取保險賠款的行為。
調查動作：判別是否存在用砂紙、膩子粉、信用卡、電腦主板等手段人為涂抹偽造劃痕。
（五）重復索賠（車物）
風險定義：
1.上一保險期間或本保險期間的其他保險事故中已獲得保險機構或致害方賠償的損失，再向保險機構索賠的；
2.已從致害方獲得賠償，再次向保險人進行索賠的。
調查動作:1.現場碰撞痕跡是否新鮮，是否有其他舊損；2.比對歷史事故維修情況；3.查詢標的和三者出險記錄及賠付情況（含同業）；4.核實行駛軌跡，調取沿途監控，走訪現場群眾或目擊者；5.三者逃逸案件（含高空墜物、收費停車場等）核實是否已找到致害方；6.向被保險人核實車輛進出廠記錄。
（六）虛假人傷案件
風險定義：虛假人傷案件包括：非標的車發生的交通事故、非交通事故人傷和車上人員謊稱三者等。
調查動作：1.拍攝碰撞痕跡、散落物、標的、三者被撞物痕跡等；2.詢問標的及三者客戶詳細事故經過、行經路線、事故后處理情況及報警情況等；3.到醫院詳細調查了解傷者入院時間、走訪事故周圍群眾；4.調查核實傷者工作性質及單位，單位核實請假原因、核實傷者與標的方雙方關系等。
二、痕跡不符
（一）二次碰撞
風險定義：發生保險事故的標的車損失存在非一次碰撞痕跡。
識別動作：1.拍攝恢復兩車或標的車與被撞物未拆解現場前痕跡；2.拍攝現場周圍詳細環境；3.拍攝車身殘留物及現場散落物；4.測量三者物/三者車與標的車痕跡對比高度、寬度、走向等；5.事故發生時間、經過及事故發生前車輛行駛軌跡；6.走訪現場群眾及目擊者；7.申請調取道路監控等。
（二）擺放現場
風險定義：標的車與三者車或三者物通過拼湊的形式偽造事故現場，騙取保險賠款的行為。
調查動作：1.拍攝駕駛員與標的車合影；2.拍攝恢復兩車或標的車與被撞物未拆解現場前痕跡；3.拍攝現場散落物；4.拍攝地面痕跡；5.拍攝現場周圍詳細環境；6.拍攝三者兩證；7.測量碰撞痕跡；8.比對歷史出險信息；9.觀察標的與三者是否熟悉；10.必要時可以申請痕跡鑒定；11.分別詢問標的與三者駕駛員詳細事故經過；12.走訪現場群眾及目擊者。
（三）套用舊件（查勘）
風險定義：使用非本車配件制造事故，騙取保險賠款的行為。
調查動作：1.拍攝配件新舊程度、有無拆裝痕跡；2.拍攝散落物是否齊全；3.與歷史案件比對；4.比對損失配件與其周邊配件新舊程度是否存在差異；5.標的使用及維修情況。
（四）配件掉包（定損）
風險定義：發生事故后，通過調換事故車上的配件，騙取保險賠款的行為。
調查動作：1.拍攝散體前外觀照；2.拍攝受損件配件細節照，核實是否為本車配件；3.修復完成后，復勘拍攝新舊件細節照，對比新舊件外觀是否一致；4.目測受損件及周邊配件新舊程度是否一致；5.對比查勘照片，核實受損件外觀是否存在前后不一致，判斷受損件與碰撞部位是否存在關聯性。
（五）擴大損失
風險定義：發生事故后，通過故意破壞，致使事故車損失擴大的行為。
調查動作：1.拍攝配件損壞部位、損壞程度；2.拍攝配件存在人為損壞痕跡；3.比對查勘照片核實配件是否存在損壞可能。
三、倒簽單
風險定義：發生保險事故時，標的車未購買相應保險險種或未足額投保，在購買相應險種或補足保額后，通過隱瞞事實、偽造單證等方式再向保險公司報案，以期騙取保險金。
調查動作：1.拍攝車輛外表照片；2.拍攝車輛內部照片；3.拍攝車輛傷痕細節照片，核實痕跡新舊情況；4.拍攝被撞物、三者車痕跡細節照片；5.拍攝現場地面痕跡、散落物；6.拍攝現場周圍詳細環境；7.與驗車照片比對確認是否為標的車；8.若涉及人傷需去傷者醫院核實入院時間；9.測發動機溫度；10.詢問駕駛員事故經過及車輛出險前24小時內的使用情況及行駛軌跡；11.如有三者需向三者詢問事故經過及事故發生時間；12.走訪群眾詢問目擊者；13.核實是否報警。
四、套牌
風險定義：其他車輛套用保險機構承保車輛車牌，并向保險機構報案索賠。
調查動作：1.車輛外觀、內飾、車牌、車架號及發動機號；2.車牌損失痕跡與車損痕跡；3.拍攝牌照防盜螺絲是否異常；4.拍攝行駛證領證日期與注冊日期是否一致；5.車輛外觀、內飾是否與驗車照片一致；6.車架號、發動機號是否有篡改痕跡。
五、虛假單證
風險定義：在保險事故處理過程中，當事人通過虛報、偽造、篡改戶籍、工作證明、發票等行為，以隱瞞真實情況，騙取保險賠款。
識別動作：1.拍攝單證原件；2.比對公章，核實單證信息與前期詢問情況是否相符；3.向單證提供機構核實單證真實性。
六、故意制造交通事故
（一）故意制造交通事故（車損）
風險定義：被保險人或標的車駕駛員主觀故意造成保險事故發生，或主觀故意至他人人身財產損失，以達騙取保險賠款的目的。
識別動作：1.拍攝駕駛員與標的車合影；2.拍攝現場環境，核實出險現場環境是否空曠偏僻、人流量小；3.核實行駛軌跡；4.現場拍照固定除查勘、客戶以外的異常人員；5.拍攝后備箱和車內情況；6.走訪現場群眾或目擊者；7.詢問駕駛員事故經過及出險原因；8.若存在三者需核實標的與三者關系；9.若駕駛員非被保險人需聯系被保險人詢問是否知道此次事故并詢問駕駛員與車主關系。
（二）故意制造交通事故（人傷）
風險定義：被保險人或標的車駕駛員主觀故意造成保險事故發生，以達騙取保險賠款或主觀故意至他人人身財產損失。
識別動作：1.拍攝駕駛員與標的車合影、現場周圍詳細環境現場散落物；2.測量碰撞痕跡、高度、寬度、走向，走訪現場群眾或目擊者；3.詢問駕駛員、三者事故經過及出險原因，若駕駛員非被保險人需聯系被保險人詢問是否知道此次事故;4.到醫院進行調查，落實傷者傷情是否符合交通事故致傷；5.死亡事故需跟蹤法醫對死因的鑒定以及對死亡時的鑒定。
七、同一被保險人
風險定義：在保險事故處理過程中，標的車被保險人和三者財產所有人或者三者傷者為同一被保險人或者為直系親屬。
識別動作：1.拍攝雙方的證件、資料信息；2、與雙方做詢問筆錄，了解家庭關系成員與車輛、財產所有權；3、走訪現場群總或者目擊者了解事故情況及雙方關系情況；4、走訪交警隊或者戶籍派出所了解雙方關系及車輛、財產關系。
八、肇事逃逸
風險定義：
1.保險標的出險后，標的駕駛員在未經交警/公安部門同意的情況下，駕駛保險標的離開/逃離現場；
2.保險標的出險后，標的駕駛員在非因傷緊急就醫或搶救傷者的情況下，將保險標的遺留在現場，自行離開/逃離現場。
識別動作：1.拍攝事故現場痕跡、散落物、嘔吐物、血跡等；2.拍攝駕駛員、車主、報案人手機不僅限于通話記錄、微信、短信等；3.拍攝現場周圍詳細環境；4.測量比對碰撞痕跡；5.詢問駕駛員詳細事故經過；6.詢問駕駛員出險后去向及原因；7.如有三者需向三者核實事故經過，及標的去向；8.如存在人員受傷，需核實傷者去醫院時間和方式；9.走訪調查詢問目擊者；10.事故發生后駕駛員處理情況如報警、報案、施救等；11.如駕駛員不是車主或被保險人需詢問借車經過；12.詢問車主或被保險人是如何知道事故發生的。
九、駕駛員掉包
風險定義：因駕駛員存在無證、酒駕、毒駕等免責情形，為騙取保險賠款，采取的替換駕駛員行為。
識別動作：1.拍攝駕駛員與標的車合影；2.拍攝駕駛員坐在駕駛座位上的照片；3.拍攝車內照片；4.拍攝地面痕跡；5.如可能，拍攝駕駛員、車主、報案人手機通話記錄、微信、短信等；6.拍攝現場周圍停放車輛；7.拍攝現場周圍詳細環境，包括但不限于監控設備、道路路牌、周圍建筑物；8.測發動機溫度；9.聞車內是否存在異味如酒味、煙味等；10.了解詳細事故經過；11.了解駕駛員與車主以及被保險人之間的關系；12.調查車輛出險前24小時內的使用情況及行駛軌跡；13.了解事故發生后駕駛員處理情況如報警、報案、施救等；14.了解如駕駛員不是車主或被保險人需詢問借車經過；15.了解三者事故經過與處理情況；16.走訪調查詢問目擊者；17.去交警隊核實事故情況；18.去醫院詢問傷者；19.詢問車主或被保險人是如何知道事故發生的。
十、酒駕、毒駕（無掉包情節）
風險定義：駕駛員飲酒（含醉酒）、服用國家管制的精神藥品或麻醉藥品后，駕駛保險標的出險。
識別動作：1.拍攝駕駛員與標的車合影；2.拍攝車內環境；3.詢問是否報警，如沒有報警需及時協助客戶報警；4.詢問出險前行駛軌跡；5.走訪調查詢問目擊者；6.存在三者方，需向三者詢問出險經過，及駕駛員狀態；7.聞駕駛室內是否有酒味，觀察駕駛員是否存在大量吸煙、大量飲水的情形；8.觀察駕駛員是否存在吸毒者的典型特征等。
十一、隱瞞事故真相
（一）修理期間出險
風險定義：標的車在修理期間發生的事故，當事人不如實告知保險機構，騙取賠款。
識別動作：1.拍攝標的車維修痕跡；2.拍攝標的車內照片；3.拍攝標的車維修記錄；4.拍攝事故地點周圍環境；5.拍攝駕駛員人車合影；6.如有條件可調取標的車進出場監控；7.詢問標的駕駛員和車主關系；8.詢問詳細的事故經過及事故發生前的行經軌跡；9.詢問駕駛員職業；10.詢問車主車輛最近的維修保養情況；11.在維修場內詢問汽修工人。
（二）未經被保險人允許
風險定義：保險標的駕駛員未經被保險人同意或允許駕駛保險車輛發生保險事故。
識別動作：1.詢問駕駛員與被保險人關系及借車經過；2.詢問被保險人與駕駛員關系及借車經過；3.拍攝駕駛人和證件；4.詢問目擊者。
（三）非營運車輛從事營運活動出險
風險定義：保險標的行駛證登記為非營運且按照非營運投保，但出險時從事營運活動。
識別動作：1.拍攝標的車上人員情況，有條件可以拍攝其身份證；2.拍攝標的車及駕駛員證件；3.拍攝后備箱中是否有較多較雜的行李；4.拍攝車輛里程數；5.拍攝車內是否有名片；6.詢問車上人員與駕駛員關系；7.詢問車上人員收費情況。
十二、準駕異常
風險定義：標的車駕駛員無證、準駕不符或在證件過期；標的車無行駛證；特殊車輛無相應營運資格證。
識別動作：1.拍攝兩車兩證原件；2.拍攝標的車檔位照片；3.通過公安網核對駕駛證和行駛證基本信息，核實年審記錄；4.若為特種車，詢問事故經過、核實出險時是否處于作業期間。
十三、未告知的車輛改裝，新增配件
風險定義：是指車輛在承保前或者承保后，標的車存在違法國家規定非法改裝、加裝、新增配件，從而導致車輛安全性質變化、風險增加的情況。
識別動作：1.與駕駛員做詢問筆錄，了解車輛承保前后是否存在改裝、加裝、新增配件情況；2、現場拍攝、測量事故痕跡記錄取證事故發生的原因；3、走訪車管所調取車輛上牌時驗車相片集車輛檔案；4、走訪服務站了解車輛配置情況。
十四、違規裝載
風險定義：標的車違規裝載是導致保險事故發生的直接原因。
識別動作：1.拍攝車上貨物情況；2.拍攝貨物規格；3.拍攝貨運單、過磅單；4.拍攝車輛行駛證；5.測量高度、寬度、長度；6.貨物稱重；7.清點數量；8咨詢貨物生產商貨物規格等。
十五、虛構人傷案件
風險定義：包括人傷偽裝預后和以傷養病、小傷大養等情況。主要指傷者在治療交通事故造成的損傷時，同時治療與損傷無關的自身原發疾病，或過度治療，拖延治療時間，又或偽裝傷情預后不良，如詐聾，詐盲，偽裝活動能力受限等，以獲得更高額保險賠償的行為。
識別動作：1.拍攝病人病歷記錄、治療費用清單；2.到醫院詳細了解病人住院指征，是否有掛床；3.通過鑒定機構進行合理治療時長和治療費用鑒定、傷殘鑒定；4.走訪傷者居住地點周圍群眾，詢問傷者日常活動情況。
十六、套取賠款
風險定義：在保險事故處理過程中，保險公司內部人員或被保險人、三者的代理人通過陰陽合同，偽造被保險人或三者授權證明等方式套取部分或全部賠款，侵占被保險人和三者利益的行為。
識別動作：1.對被保險人或三者的授權書，應仔細核對簽名，必要時與被保險人或三者取得聯系，確認授權真實性；2.支付銀行卡與支付對象身份證應拍照存檔，杜絕根據復印件直接支付的情況；3.需明確告知三者或被保險人賠款金額；4.稽核審計部門不定期抽查,確認三者或被保險人獲得的賠款是否與公司賠款相符。