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中國保險監督管理委員會|保監發〔2012〕88號|2012-09-29發布|2012-09-29實施|現行有效
保監發〔2012〕88號

保監發〔2012〕88號
各保監局、各保險公司：
9月19日，保監會召開“城鄉居民大病保險工作會”，學習貫徹發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會六部委《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）文件精神，對保險業開展城鄉居民大病保險工作進行部署。項俊波主席出席會議并作重要講話，要求保險業站在“講政治、顧大局、負責任”的高度，統籌規劃、精心組織，切實做好大病保險工作，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。
現將項俊波主席講話印發給你們，請各單位認真組織學習和討論，深入領會項主席的講話精神，充分認識開展大病保險的重要意義，把思想和行動統一到《指導意見》和項主席講話要求上來，以高度的責任感和使命感，采取有力措施，切實開展好大病保險工作。
請各單位將學習、貫徹《指導意見》和項主席講話過程中遇到的新情況、新問題及時向保監會報告。
中國保監會
2012年9月29日
認真做好大病保險工作
積極服務國家醫保改革
——項俊波主席在城鄉居民大病保險工作會上的講話
（2012年9月19日）
同志們：
大家下午好！今天，我們召開城鄉居民大病保險工作會，主要目的就是學習貫徹《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》，明確做好大病保險工作的基本思路和具體要求。剛才，國務院醫改辦徐善長同志給我們進行了政策解讀，為我們做好大病保險工作提供了很好的指導。兩個保監局、兩家公司負責人也分別介紹了相關情況，提出了一些很好的工作思路和建議。
開展大病保險是我國建設覆蓋全民醫療保障體系的一項重要舉措，標志著我國醫保體系建設從實現“病有所醫”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關鍵一步，意義重大，影響深遠。經國務院同意，由發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會六部門聯合下發的《指導意見》，是在深化醫改關鍵之年出臺的又一個重要文件，也是把醫改持續推向深入的一項重要部署。保險業要結合行業實際，認真貫徹落實《指導意見》，切實做好大病保險工作。現在，我講幾點意見：
一、充分認識開展大病保險的重要意義
醫改實施三年多來，在黨中央、國務院的正確領導下，我國初步建立了覆蓋全民的基本醫療保障體系。由于我國的基本醫療保障制度籌資與保障水平還比較低，人民群眾個人醫療費用負擔仍然較重，“因病致貧、因病返貧”的現象時有發生。建立城鄉居民大病保險制度，對于維護廣大人民群眾健康權益，促進醫改持續深化具有重要而深遠的意義。
（一）建立大病保險制度是完善多層次醫保體系的重要舉措。大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標志。大病保險是基本醫保制度的拓展和延伸，是對基本醫保的有益補充。建立大病保險制度，把大病醫保納入全民醫保范圍，有利于從制度上筑牢、織密社會安全網，形成合理銜接、相互促進的多層次醫療保障體系。在基本醫保基礎上建立大病保險制度，可以提高基本醫保基金的使用效率，提升基本醫保的保障水平，解決人民群眾大病醫療費用負擔問題，增強全社會深化醫改的凝聚力和向心力。保險業作為社會保障體系的重要組成部分，應該充分發揮自身的功能和作用，積極參與大病保險工作，努力把這件好事辦好。
（二）建立大病保險制度是完善全民醫保體系運行方式的重大體制機制創新。李克強副總理多次強調，醫改工作重心是保基本、強基層、建機制。建機制是醫藥衛生改革管全局、管根本、管長遠的保證，是全民醫保體系有效運轉的關鍵。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》確定了“政府主導與發揮市場機制作用相結合”的基本原則，明確提出“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。委托商業保險機構以保險合同方式承辦大病保險，引入商業保險機制參與社保公共服務提供,是貫徹落實醫改精神的具體體現，也是醫改“建機制”的重大創新和突破。一是明確了“政府主導、專業運作”等原則，有利于合理界定政府與市場的責任，充分發揮兩方面的優勢，建立全民醫保“管、辦”相分離、相制約的運行機制。二是提出了“責任共擔、持續發展”的原則，要求大病保險保障水平要與經濟發展、醫療消費水平相適應，有利于強化社會共濟意識，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。三是提出了“收支平衡、保本微利”的要求，有利于形成合理的激勵和約束機制，促進大病保險制度穩定、安全、持續運行。
（三）建立大病保險制度為保險業參與醫療保障體系建設提供了新的途徑。大病保險資金主要來自于基本醫保基金，將大病保險交給商業保險承辦，既體現了黨和政府對保險業參與醫保體系建設成績的認可，也反映出對保險業承擔更多社會責任的信任和期待，希望通過商業保險機構的專業運作，提高基本醫保體系的運行效率。同時，建立大病保險制度也為保險業提供了難得的發展機遇。保險業在政府的支持下，承辦風險保障型的城鄉居民大病保險，有利于保險業進一步優化業務結構、轉變發展方式，在拓寬服務領域的過程中全面提升服務能力。在此基礎上，保險業可以進一步研究開發多樣化和個性化的健康保險產品和服務，不斷滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
二、準確把握保險業開展大病保險面臨的形勢
近幾年來，保險業在地方政府的大力支持下，在廣東湛江、江蘇太倉等地區，對開展大病保險進行了積極探索，取得了明顯效果，溫家寶總理、李克強副總理對此多次批示，給了我們充分肯定和鼓勵。但我們也要看到，保險業開展大病保險仍面臨著許多困難和問題。我們既要堅定信心，利用好各種有利條件，也要充分認識到任務的艱巨性和可能面臨的挑戰，扎扎實實把這項工作向前推進。
（一）保險業開展大病保險具有一定的專業優勢。近年來，許多國家尤其是發達國家都在進行醫療保障體制改革，其中的一個大趨勢,就是在維持國民醫保基本制度架構不變的前提下,政府通過引入商業健康保險，充分發揮市場機制的作用,提升醫療保障體系運行效率。我國大病保險制度由商業保險機構以保險合同形式承辦，既符合國際醫療保障體系改革的趨勢，也符合我國國情和保險業實際，有利于充分發揮保險業的專業優勢。首先，可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第二，可以利用商業保險機構在服務網點、信息系統等方面的優勢，為廣大參保群眾提供方便、快捷的保險服務。第三，可以發揮商業保險機構在賬戶管理、費用給付和組織效率等方面的優勢，加大對醫療機構和醫療費用的制約，有效降低診療成本。
（二）大病保險制度對商業保險機構經營管理水平提出了新的要求。大病保險制度是一項新的探索，政策性、專業性都很強，社會各方面的關注度和期待也很高。開展大病保險業務，對商業保險機構的經營管理能力是一個全面的檢驗。首先，對風險控制提出了更高要求。商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，要承擔經營風險、自負盈虧。第二，對專業水平提出了更高要求。《指導意見》提出，承辦大病保險的商業保險機構應具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，配備醫學等專業背景的專職服務人員，能夠實現大病保險業務單獨核算。第三，對成本控制提出了更高要求。大病保險制度要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。第四，對服務能力提出了更高要求。大病保險既涉及與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，也涉及不同地區之間的費用結算，需要承辦公司建立配套的制度和保障措施。
（三）保險業開展大病保險可能會面臨各種困難和挑戰。大病保險在我國還是一個新生事物，國際上采取大病保險的國家和地區并不多。過去商業保險在社保補充業務上進行了一些探索，取得了一些成績，但對于大病保險還沒有形成普遍成熟的做法。同時，由于各地經濟社會發展不平衡，隨著大病保險制度在各個地區的逐步實施，可能會遇到這樣那樣的問題和困難。特別是我國大病保險制度涉及多個領域，利益關系復雜，決定了這是一項充滿挑戰性的工作。一是參與主體多。開展大病保險在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫保信息系統使用和數據獲取、醫療費用監管等方面，都離不開政府及發改、衛生、社保、財政、民政等部門的支持與協助。二是涉及領域廣。大病保險與基本醫保、醫療救助、商業健康保險等存在密切的協同關系。基本醫保統籌層次、籌資水平、保障范圍、風險管控等都會影響到大病保險的實施效果。對于極少數發生巨額醫療費用的患者，通過大病保險仍不能解決其實際困難的，可能還需要通過醫療救助的辦法加以解決。三是服務鏈條長。大病保險業務流程涉及保障方案設計、專屬產品開發、定點醫院管理等多個環節，在精算要求、償付能力管理、資產負債管理和消費者利益保護等方面都需要進行創新和探索，業務復雜性和服務要求遠高于傳統壽險業務和一般的商業健康保險業務。四是風險管理復雜。大病保險沒有核保環節，風險管理模式與商業健康保險不同。同時，大病保險制度運行還會受到資金到位情況、各地基本醫保政策、政府對醫療行為管控力度、重大突發公共衛生事件等因素影響，風險管控難度很大。
三、加強組織領導，認真做好大病保險工作
開展大病保險，是當前保險業的一件大事，也是一件難事。全行業要充分認識建立大病保險制度給保險業帶來的機遇和挑戰，統籌規劃、精心組織，正確處理好政策要求與市場運作、社會效益與經濟利益等關系，主動承擔社會責任，積極開展大病保險業務，服務全民醫保體系建設。
下面，我提幾點具體要求。
（一）提高認識，進一步增強做好大病保險工作的責任感和使命感。大病保險涉及十多億人的切身利益，是黨中央國務院十分重視的一項重大民生工程和民心工程。2011年新農合參合人數為8.32億，城鎮居民參保人數為2.2億，這些都是大病保險保障和服務的對象。大病保險開展情況不僅僅影響承辦公司的業務狀況和市場信譽，還事關整個保險業的社會形象和長遠發展。這項工作如果做不好，可能會給行業帶來不可挽回的重大損失。保險業要深入學習貫徹《指導意見》精神，站在講政治、顧大局、負責任的高度，努力做好大病保險工作。一是要讓政府放心。政府選擇商業保險機構承辦大病保險，既是對百姓的負責，也是對商業保險機構的信任。承辦公司必須嚴格執行相關制度和政策要求，建立健全內控制度，不斷探索完善開展大病保險的長效機制。二是要讓百姓滿意。大病保險關系到千家萬戶群眾的切身利益，保險公司要不斷完善業務管理和服務流程，提高服務水平，自覺接受參保群眾、主管部門和社會各界的監督，真正做到辦好業務，造福百姓。三是要讓公司得發展。保險業要堅持經濟效益與社會效益相統一的原則，在開展大病保險過程中樹立良好形象，不斷拓寬服務領域。
（二）積極創新，不斷提升大病保險服務能力。服務質量和服務水平是決定大病保險制度能否有效運行的重要基礎，也是人民群眾評價大病保險制度的重要標準。從目前情況看，服務能力還是保險業開展大病保險面臨的一個“短板”，在一些方面與大病保險制度的要求還有一定差距。承辦公司要采取有效措施，不斷提升大病保險服務水平。一是加大產品和服務創新力度。在基本醫保經驗數據基礎上，建立精算模型，科學厘定產品費率，協助政府擬定科學合理的大病保障方案。二是完善大病保險運行機制。在產品設計、精算技術、償付能力管理、資產負債匹配管理和消費者利益保護等方面形成相互配套的機制。三是改進和完善服務流程。加強大病保險信息系統建設，逐步建設一套具有參保人身份認證、賠案理算、客戶服務、定點醫院管理等多種功能的信息管理系統。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，簡化報銷手續，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保群眾提供異地結算服務。四是加大人才培養力度。建設一支具有保險和醫學復合背景的高素質專業隊伍，為開展大病保險提供人才支持和智力保證。五是在承辦好大病保險業務的同時，充分利用經辦管理基本醫療保障積累的數據資源，積極開發多樣化保險產品，進一步擴大商業保險參與醫療保障體系建設的領域和范圍。
（三）科學管理，堅持和落實保本微利原則。大病保險是由政府主導、商業保險機構承辦的一種特殊業務，保險業開展大病保險必須堅持收支平衡、保本微利的原則，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。要從多方面研究、落實收支平衡、保本微利的實現方式，逐步形成合理的利益激勵和約束機制,保障大病保險制度可持續運行。一是引入市場機制，通過“招投標”等方式，通過競爭降低承辦費用和管理成本。二是對于大病保險，保監會將從監管方面研究適當減免監管費、保險保障基金，并根據大病保險實際風險情況調整資本要求，降低大病保險運行成本。三是嚴格控制盈利水平。在大病保險產品設計環節，要遵循科學定價和審慎定價原則，合理設定大病保險業務的利潤上限水平。通過建立風險調節基金等方式對大病保險盈虧情況進行調劑，超過預定上限水平的利潤要進入基金池，可用于提高保障水平或滾存到下年度。
（四）多方努力，協助政府強化醫療費用管控。有效控制醫療費用對于保障大病保險制度的順利運行和人民群眾受益水平具有關鍵意義。保險業在承辦大病保險時，要積極發揮對不當醫療行為的制約作用，協助政府控制醫療費用的不合理上漲。一是要積極與地方政府合作，針對各地的實際情況，結合人民群眾的醫療保障需求，合理測算、穩妥起步，注意收支平衡，因地制宜制定符合當地實際情況的大病保障方案。二是要積極與城鎮居民醫保、新農合經辦機構溝通聯系，依托城鎮居民醫保、新農合經辦機構的信息系統，進行信息交換和數據共享，實現與醫療機構、醫保部門和監管機關對接，提高費用控制能力。三是要建立涉及醫療行為全流程、全方位的醫療費用控制機制，探索開展醫療專家評審制度，規范醫療行為。與政府職能部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控和稽核，強化對不合理醫療行為的管控。四是要積極參與公立醫院和醫療費用支付方式改革，從源頭上控制醫療費用不合理上漲。
（五）加強監管，促進大病保險業務規范發展。一是嚴把市場準入關。進一步明確承辦大病保險的準入條件，嚴格按照相關標準，從嚴把關，決不能一哄而上，要成熟一個通過一個，成熟一批通過一批，對審核通過的保險公司，及時公布名單及相關信息。對于大病保險，商業保險機構要量力而行，要對自身的專業化水平和風險管理能力有清醒的認識和客觀的評估。承辦公司要將大病保險列入自身的整體發展規劃，做好長期經營的打算，確保做一個項目成功一個，爭取把每一個項目都做成精品。堅決杜絕隨意進出和短期行為，防止出現損害參保群眾合法權益和保險業形象的情況。保險集團公司要加強內部協同配合，發揮集團優勢，整合資源，形成合力，原則上每個集團公司在一個省（自治區、直轄市）確定一家公司開展大病保險。總公司要對分支機構開展大病保險進行審核把關，進行正面引導，加大支持投入，切實提升服務能力和風險管控能力。二是加強市場行為監管，對違法違規行為和不正當競爭行為，依法嚴肅查處，維護良好的市場秩序。三是加強服務質量監管。及時掌握和跟蹤保險公司大病保險服務情況，對于達不到服務標準、不能兌現服務承諾的，要加大監管力度，切實維護參保人合法權益。四是保險公司要及時向保險監管部門報告大病保險開展情況，主動接受基本醫保主管部門、財政和衛生行政部門的監督，接受審計部門的審計。
（六）注重協調，為大病保險制度順利運行營造良好環境。建立城鄉居民大病保險制度是一項開創性的工作，涉及多個部門、多項制度銜接，需要切實加強組織協調。保監會將積極與相關部委加強溝通，指導保監局和保險公司開展相關工作，并對大病保險開展情況進行跟蹤和了解。對發現的問題，及時與國務院醫改辦或相關部門溝通，及時研究解決措施。抓緊制定完善大病保險相關配套文件，盡快發布示范性承保產品條款，統一和規范大病保險服務標準。各保監局要積極參與地方政府大病保險相關工作，對轄區內保險公司開展大病保險進行指導。加強與地方政府相關部門的溝通，支持承辦公司與社保機構進行信息交換和數據共享，對醫療機構服務行為和醫療費用進行管控。符合條件的保險公司要主動向有關部門匯報工作，創造條件積極參與地方大病保險方案設計和業務承辦等工作。
同志們，開展城鄉居民大病保險使命光榮，責任重大，我們要在黨中央、國務院的正確領導下，開拓進取，扎實工作，促進大病保險制度順利實施，為經濟社會發展作出新的更大的貢獻。