国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

中國保險監督管理委員會|保監發〔2005〕95號|2005-10-26發布|2005-10-26實施|失效/廢止
保監發〔2005〕95號

一、充分認識保險業參與“新農合”試點工作的重要性
保險業參與“新農合”試點符合黨中央、國務院關于“新農合”試點工作的精神，是對“新農合”制度運作機制的大膽探索和創新，國務院有關領導對此給予了高度肯定。保險業參與“新農合”試點，運用商業化方式，為農村合作醫療提供專業化服務，符合市場經濟取向。第一，有利于建立有效運作機制。可以形成政府主導，衛生部門、財政部門監督，保險公司經辦的機制，各方責、權、利明確，相互制約。第二，有利于加強風險管控。保險公司將商業保險的風險管控技術運用到“新農合”中，對合作醫療各環節制定了嚴格的風險控制措施，可以降低人情賠付、“掛床”住院等人為風險。第三，有利于降低政府成本。可以有效利用保險公司現有的專業技術、服務網絡和人力資源，節省社會資源，減輕政府財政負擔。第四，有利于轉變政府職能。保險業承擔了具體經辦工作，可以實現監督管理與具體經辦的分離，有助于政府及相關部門從煩瑣的事務性和技術性工作中解脫出來，專注于宏觀層面的政策制定、規劃指導、監督管理工作，提高管理效能。
二、保險業參與“新農合”試點工作應遵循的基本原則
（一）自愿參與，市場運作。這是做好保險業參與“新農合”試點工作的前提。如同農民參加“新農合”要貫徹自愿原則一樣，保險業參與“新農合”試點工作也應堅持自愿原則。政府自由選擇經辦保險公司，保險公司按照市場化方式，發揮專業優勢，審慎經辦，嚴格管理。
（二）因地制宜，分類指導。這是保險業參與“新農合”試點工作的客觀要求。保險業參與“新農合”是一種機制創新，原則上應以委托管理模式為主，考慮到我國地域遼闊，各地社會、經濟、文化條件差異很大，應當允許各地根據實際情況，采用不同的實現模式。
（三）依法合規，控制風險。這是保險業參與“新農合”試點工作的基礎。保險業參與“新農合”試點工作，要符合國家發展“新農合”的基本方針政策，符合衛生、財政等行政部門的政策法規。保險公司參與“新農合”面臨著諸多風險，應量力而行、穩妥試點、謹慎推廣，并應根據不同的參與模式，采取切實有效的風險控制措施，實現農村合作醫療基金收支平衡，最大限度保障參合農民的根本利益。
（四）提高效率，加強服務。這是保險業參與“新農合”試點工作的重要條件。服務效率和服務質量是保險公司的優勢和價值所在。保險公司只有發揮專業化管理和規范化服務的優勢，不斷增強服務效率，改善服務質量，才能讓農民滿意，讓政府放心。
（五）各方受益，持續發展。這是保險業參與“新農合”試點工作的根本保證。保險業參與“新農合”，牽涉到政府、衛生部門、財政部門、保險公司、醫療機構、農民等方方面面，只有各方都能受益，才能實現“新農合”的可持續發展。
三、采用委托管理為主的模式
保險業參與“新農合”，原則上應當按照“新農合”有關政策要求，采用委托管理模式提供經辦服務。委托管理模式是指政府主辦，保險公司只提供具體服務，不承擔盈虧風險的“新農合”運作模式。在這種模式下，保險公司和政府簽訂委托管理合同，明確雙方的權利義務。保險公司按照合同提供方案測算、報銷管理、結算支付等管理服務，并收取相應的管理費用，但不對基金盈虧承擔責任。
采用委托管理模式參與的經辦保險公司應當嚴格履行委托管理合同，不負責農村合作醫療基金的投資運作，不得以任何形式承擔基金的運行風險，不得以任何形式分享基金的運行收益。如果結算年度內基金出現節余，節余部分滾存下一年度基金賬戶；如果基金出現赤字，由當地政府予以彌補。
各地保險監管部門負責協調政府有關部門，并加強對保險公司分支機構參與“新農合”的指導和監管。各地保險監管部門要積極參與“新農合”相關政策協調。各經辦保險公司應當加強與當地“新農合”管理委員會的聯系，建立定期聯系制度。
四、嚴格掌握保險業參與“新農合”的條件
參與“新農合”試點的保險公司應掌握以下條件：一是總公司同意試點，并提供支持；二是在試點地區設有分支機構；三是組織健全，內控嚴密，服務網絡完善；四是社會信譽好、服務能力強；五是有較為完善的電腦信息系統；六是有足夠的專業技術人員。
五、積極配合參與試點方案的設計
經辦保險公司應當加強與試點地區的衛生、財政等部門溝通和協作，積極參與對當地農村人口結構、收入情況、消費行為、生活習慣、出生死亡情況、鄉村衛生資源情況、疾病發生情況和治療費用支出等情況的調查研究，在詳細分析和論證基礎上配合做好試點方案設計。保險公司應當對農村合作醫療基金收支情況進行動態預測，為完善保障方案提供支持。
六、提高保險公司服務質量和效率
經辦保險公司應當不斷提高服務能力，完善服務網點建設，改進業務操作流程，簡化醫療費用審核及報銷程序，縮短報銷時限，最大限度地為參合農民提供便利，提高參合農民的滿意度。
經辦保險公司應當充分發揮專管員隊伍的服務優勢，延伸服務領域，把事后理賠服務工作前移到醫療服務過程之中，為參合農民提供政策咨詢和幫助，正確引導參合農民的醫療消費行為。
經辦保險公司應當做好理賠服務的宣傳工作，通過印發服務手冊、服務告知書等多種形式，讓參合農民了解醫療費用報銷的有關程序和步驟；建立便捷有效的信息反饋途徑，自覺接受有關部門和廣大農民的監督；及時協助有關部門解決處理參合農民的信訪投訴問題，不斷提升服務質量和效率。
經辦保險公司應當積極參與建立健全定點醫療機構管理辦法，配合有關部門從嚴、擇優確定農村合作醫療的定點醫療機構；建立農村合作醫療專管員制度，組建一支高素質的專管員隊伍，加強對醫療費用的報銷審核工作，同時強化對定點醫療機構醫療服務行為的監督，及時發現和反饋存在的風險問題，會同有關部門采取有效的風險控制措施。
七、實現信息資源共享
經辦保險公司應和衛生等部門建立信息共享渠道、雙方共同擁有、分享“新農合”有關數據和資料。保險公司提供經辦農村合作醫療的各種數據、信息和資料，并定期向當地管理委員會提交理賠分析報告，提供動態信息查詢；并主動向衛生部門了解當地疾病發生率、平均醫療費用、住院天數、診療次數等醫療服務信息。通過信息共享，加強有關部門的溝通和協作。
八、規范退出行為
經辦保險公司和“新農合”管理委員會任何一方決定解除或終止委托管理合同，應當至少提前半年告知對方,雙方有義務積極配合，認真做好善后和交接工作。
經辦保險公司退出試點之前，應至少提前半年向當地保險監管部門報告。
二○○五年十月二十六日