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中國保險監督管理委員會|保監發〔2009〕80號|2009-07-14發布|2009-07-14實施|現行有效
保監發〔2009〕80號

一、指導思想
以科學發展觀為統領，以保護保險消費者合法權益為根本出發點和落腳點，以防范化解保險風險為根本目標，動員各方力量，懲防結合，標本兼治，重點打擊假保險機構、假保單和假賠案等嚴重擾亂保險秩序的違法犯罪行為，著力構建預防和打擊保險違法犯罪活動的長效機制，優化保險發展環境，提升保險業的社會形象，促進保險業又好又快發展。
二、工作目標
通過一段時間的集中排查、重點打擊和綜合治理，依法取締非法設立的保險機構，遏制住制售假保單、編造假賠案等保險犯罪行為，凈化保險發展環境；增強社會公眾防范保險詐騙的風險意識，增強保險公司的風險意識和社會責任，提高保險業案件防范能力；完善制度，加強聯合執法，建立健全保險業防假、打假的長效機制和快速反應機制；進一步提升科學監管、依法監管的理念，切實保護廣大被保險人的合法權益。
三、工作原則
(一)內外聯動，齊抓共管。保險監管部門要加強組織領導、制度規范、引導督促和監督檢查，加強與其他執法部門的執法協作，嚴肅查處嚴重侵害被保險人權益的違法違規行為；保險行業組織要加強組織協調。為會員單位打假創造必要的技術平臺和協作機制；保險公司要完善內控制度，明確管控責任，強化社會責任。通過整合各方面力量，逐步建立起內控完善、監管得力、行業維權、輿論監督相結合的全行業打擊“三假”的工作格局。
(二)突出重點，分類治理。保險業“三假”問題，既有非法經營保險業務、欺騙社會公眾的，又有保險機構弄虛作假、違規經營的，還有騙保騙賠、侵害保險公司利益的。要突出重點，嚴厲打擊非法設立保險公司、非法設立保險中介機構、非法經營保險業務、非法經營保險中介業務，以及團伙騙賠、保險機構故意編造假賠案等違法犯罪行為。
(三)懲防并舉，標本兼治。保險業打擊“三假”是一項長期而艱巨的工作，既要堅持依法懲處，更要注重預防。要通過專項整頓，深入分析違法犯罪行為產生的原因，查擺保險經營和監管中制度、體制、機制方面的不足，從源頭上治理“三假”。
四、重點打擊內容
目前，保險違法犯罪行為的種類繁多，形式多樣。從危害程度上看，假保險機構、假保單和假賠案等“三假”違法犯罪行為的社會危害性較大，人民群眾反應強烈，應列為重點打擊的內容。
(一)假機構。主要是嚴厲查處非法設立保險機構、非法經營保險業務的違法犯罪行為，包括非法設立保險公司、非法設立保險中介機構，擅自開設虛假保險機構網站，非法開展商業保險業務、非法經營保險中介業務等。
(二)假保單。主要是嚴厲查處各類印制、銷售假保單的違法犯罪行為。包括非法設立保險公司制售假保單、假冒合法保險公司保單、保險中介機構或其他非法保險中介機構印制及銷售假冒保單，以及保險機構工作人員通過私刻印章、私印單證等手段偽造、銷售假保險單證，保險公司人員銷售已作廢保單，非法入境銷售“地下保單”等。
(三)假賠案。主要是嚴厲查處制造假賠案、違規擴大保險損失等詐騙保險金的行為。包括不法團伙編造虛假賠案、制造假賠案，汽車修理廠等保險兼業代理機構制造假賠案、虛增或違規擴大賠付金額，保險機構工作人員內外勾結制造假賠案等。
五、主要工作任務和責任單位
(一)保險監管部門
1．加大監管力度，嚴肅查辦重點案件。通過全面深入的排查，對已發現的假保險機構(包括假保險中介機構)、制售假保單的非法保險中介機構、涉及面較大的假保單案件和團伙作案的騙賠案件，以及境外保險機構非法入境銷售“地下保單”案件，各保監局要會同相關保險公司，摸清線索，及時上報保監會稽查工作委員會，按照一查到底決不姑息的原則嚴肅處理，對涉嫌違法犯罪的要按照相關規定及時移交司法部門，并積極配合其他執法部門查處工作。(責任單位：保監會稽查局、法規部、國際部，各保監局)
2．加強執法合作的制度建設，形成有效的打假機制。保監會有關部門要加強與公安部門在涉及保險業犯罪案件查辦工作上的執法協作，完善行政與刑事執法聯動工作機制，完善案件移交和聯合執法工作制度。建立與公安、工商等部門的案件和執法信息通報制度，形成日常監管信息的相互通報和查詢工作機制。同時，在開展打擊保險業“三假”工作中，要加強政策法規的研究，通過典型案例，整理打假工作的法律法規匯編，為全行業有效開展打假工作提供法律支持。(責任單位：保監會稽查局、法規部)
3．加強重點業務的監管，完善保險產品管理、單證管理、服務規范方面的監管制度。研究出臺《保險公司經營意外險業務基本標準》，加大對意外險業務的監管力度，統一監管尺度，明確保險公司經營意外險市場準入管理標準與技術支持標準，以規范短期意外險手工出單為重點，及時堵塞制度及實務操作方面的漏洞，防止利用航意險等實施騙保。(責任單位：保監會壽險部、產險部、中介部、國際部)
4．完善中介業務管理制度，加強對中介市場的監管。制定《保險公司中介業務違法違規行為處罰辦法》、《保險銷售人員從業資格管理辦法》和《保險經紀、保險公估從業人員資格管理辦法》，修訂完善《保險代理機構管理規定》、《保險經紀機構管理規定》、《保險公估機構管理規定》。明確和強化保險公司對中介業務的管理責任，督促保險公司加強對與其有業務合作關系的中介機構、特別是兼業代理機構的管理。健全中介機構設立和業務監管制度，研究建立與工商、銀監等部門建立對違法中介機構的聯合查處工作機制。(責任單位：保監會中介部、法規部)
5．加強理賠服務環節的監管，引導公司建立保險理賠規范。加強對保險公司理賠服務環節的監管，督促公司嚴格保險理賠資金的管理，引導建立保險理賠回訪制度、理賠獨立調查人制度等，加大對重點險種理賠服務的監控，政策性農業保險的理賠要做到“三到戶、五公開”，即承保到戶、定損到戶、理賠到戶和惠農政策公開、承保情況公開、理賠結果公開、服務標準公開、監管情況公開。(責任單位：保監會產險部、壽險部、稽查局)
6．加強信息公開和風險提示。完善保險機構和高管人員管理信息系統，加強保險機構、保險中介機構基本信息的披露和更新工作，逐步實現機構和條款費率信息全面公開查詢。及時公示涉及保險業的違法犯罪情況，提示消費風險，并通過典型案例，積極開展保險消費者教育工作，提升消費者識假、防假能力。(責任單位：保監會稽查工作委員會各成員單位，各保監局)
7．充分運用信息化手段，逐步建立行業信息共享機制，提高保險行業打假能力。一是指導行業協會、各財產保險公司，充分發揮車險聯合信息平臺的作用，在交強險信息共享的基礎上，加快推進建立商業車險理賠信息共享機制，建立自動識別和提示可疑案件功能；二是指導行業協會督促相關公司建立車險承保、理賠信息查詢系統，以及短期意外險保單查詢平臺；三是完善營銷員管理信息系統，實現執業記錄的全國聯網和查詢功能；四是研究完善保險公司信息化建設標準，逐步規范保險公司信息化建設，引導保險公司逐步提高信息化技術水平。(責任單位：保監會產險部、壽險部、中介部、統信部)
8．制定保險業打假工作宣傳方案并組織實施。(責任單位：保監會辦公廳)
(二)保險行業協會
1．加強行業協作，形成行業打假合力。建立行業打假工作聯動制度，形成會員單位間及時溝通信息、提示風險、互相配合的打假工作局面。加強行業自律，約束會員單位行為，對惡性競爭、與非法機構開展業務合作等行為進行必要的制裁。探索發揮社會性反欺詐機構作用，適時引入獨立商業反欺詐機構進行保險欺詐調查。
2．盡快推動建立保險核保、核賠人員的資格認證管理制度。在保監會指導下，提升核保、核賠人員的職業化與專業化水平，在此基礎上盡快推動建立兩核人員的職業資格認證制度。
3．加強行業信息共享，建設行業誠信信息共享平臺。在保監會主導下，協調會員單位研究建立全行業理賠信息數據庫，提高保險公司整體聯合防控保險欺詐的能力。探索建立保險行業誠信黑名單制度，逐步將不誠信的中介機構、營銷人員和不法人員等信息納入黑名單管理。
4．建立行業打假激勵機制。研究探索建立舉報獎勵制度，籌集獎勵基金，對行業打假有功人員給予適當獎勵。
5．加強公眾教育，提高被保險人維權能力。加大保險消費知識普及力度，提高公眾防范風險、維護自身權益的能力，把消費者教育與打擊“三假”工作結合起來，探索建立消費者教育基金的可行性。加強誠信宣傳教育，形成對保險詐騙等違法犯罪行為的社會輿論壓力。
(三)保險學會
積極開展保險行業打假的理論研究，為行業建立打假的長效機制提供切實可行的政策建議。
(四)保險公司
1．增強公司的社會責任，積極維護公司的信譽和品牌。建立必要的打假工作機制，積極主動地維護公司的信譽和品牌形象，對假冒公司保單的行為，要積極主動地會同公安機關、監管部門進行有效的打擊。同時，要加大對保險消費者的宣傳、教育力度，要把識假、打假作為維護保險消費者知情權、監督權的重要內容，納入消費者教育范疇。
2．加強公司內控，強化責任追究。完善單證、印鑒等重點環節的內控管理，確保在單證印制、核銷等重要環節實行嚴格控制，對停用和作廢的單證、印章進行徹底清理；嚴格按照核定的業務范圍和經營區域開展業務；加強和改進電話營銷等新型銷售行為的管理；提高出險標的現場查勘率，強化理賠查勘工作的管控；明確各級機構和高管人員對違法犯罪行為的管控責任和領導責任，形成制度化的責任追究機制。
3．加強中介業務管理，防范中介渠道違法經營風險。嚴厲打擊和堅決遏制利用中介業務弄虛作假及從事其他違法違規活動，依法將涉嫌犯罪案件移送公安等司法機關。督促分支機構加強對中介業務的管理，建立中介業務違法違規責任追究機制。強化對兼業代理機構的管控責任。杜絕與無資格中介機構開展保險業務合作。改善中介業務管理，實現中介業務實時錄入核心業務系統，保證中介業務財務收支兩條線，杜絕坐支保費、賠款等現象。
4．推進信息化建設，提高信息化管理水平。一是提高信息化管理水平，全面實現保單信息電腦聯網、電腦出單和實時管理，逐步實現保單信息實時錄入公司核心業務系統。二是盡快建立重點險種的保單和賠案信息實時查詢系統，通過服務電話、手機短信或公司網站實現保單和理賠信息實時查詢，使保險消費者能夠隨時核對所購保單真假和理賠服務情況。
5．認真對待客戶投訴工作，保護客戶權益。不斷提高客戶投訴處理能力，建立相對獨立的投訴受理和調查體制，形成對業務、財務線的有效監督和制約機制。重視對客戶投訴問題的研究解決，有針對性地完善產品服務和內控制度。
6．強化合規管理，建立合規風險和案件報告制度。完善公司合規風險防范體系，及時改進公司管理和內控。及時向保險監管部門和其他執法部門報告發現的假機構、假保單和假賠案情況。
(五)保險中介機構
1．強化依法合規經營的意識，提高辨別非法保險公司的能力。各類保險中介機構要加強法律法規的學習，加強合規經營的意識，提高辨別非法保險公司、假保單的能力，謹防被利用。
2．加強風險管控，自覺規范保險中介行為。建立健全業務操作、財務核算的管理制度，加強對中介經營行為管理，防止成為不法分子實施騙保騙賠的平臺和載體。
六、工作步驟
(一)準備、部署階段(2009年6月—7月)
一是保監會稽查工作委員會組織有關部門，開展調查研究，全面掌握保險業“三假”的基本情況、產生的主要原因，研究制定打假工作方案。
二是明確保監會相關部門、各保監局、各保險行業協會、各保險學會、各保險公司、各保險中介機構在打擊保險業“三假”工作的職責和任務。
三是全面部署打假工作。在半年工作會上由定富主席部署保險業打假工作。會后專門召開打假工作視頻會議，由楊明生副主席詳細部署打假工作方案和要求。
四是保監會相關部門、各保監局、各保險行業協會和各保險公司建立打擊“三假”工作機制，明確在打擊保險“三假”工作中所承擔的責任，細化落實責任的打假工作方案，明確責任人、聯絡員，公布打假舉報電話(保監會打假電話是66071530)。
(二)排查、打擊階段(2009年7月—11月)
一是在8月底前保監會辦公廳、發改部、產險部、壽險部、中介部、統信部完成保監會審批成立的合法的保險機構、專業保險中介機構的外網信息披露工作。
二是在9月底前各保險公司完成本公司分支機構、兼業代理機構合法性、單證管理、印章管理、賠案真實性自查工作。各保險行業協會要協助保險監管部門開展打假工作。
三是根據掌握的情況，重點打擊一批性質惡劣、社會影響壞的“三假”案件。
四是各單位要按《方案》要求，完成各項工作任務，建立和完善案件預防和風險范防的長效機制。
五是各單位要及時向保監會稽查工作委員會報告工作進展情況和典型案例。
六是對于已掌握的保險犯罪線索，要及時向公安機關移交，并配合公安部門做好查辦工作。
(三)總結完善階段(11月—12月)
按照保險業打擊“三假”的總體部署和要求，認真總結打擊“三假”工作的開展情況及取得的成效，并就打擊保險業違法犯罪行為提出建設性的意見和建議。各單位應于12月底前向保監會報送打擊“三假”總結報告。
七、工作要求
(一)高度重視，加強領導。保險業打假工作任務重、頭緒多。各保監局、各保險行業協會、各保險學會和各保險公司要高度重視，堅持在保監會黨委的領導下，在各級稽查工作委員會的統一組織、協調下，全力以赴做好打擊“三假”工作。要加強對本地區、本系統打擊“三假”工作的組織領導，及時轉發本《方案》，把保險業打假工作作為今年加強保險監管、規范市場秩序的重點，明確責任，周密安排，精心組織，加強指導。要結合實際，明確責任人和責任部門。
(二)認真部署，務求實效。各單位要按《方案》要求，結合本地區、本系統實際，盡快制定具體實施方案，明確工作任務、時間安排，確定各個階段的工作目標、重點和要求。要進行階段性評估分析，及時調整完善方式方法，確保打假工作取得實效。同時，要加強信息溝通和協調配合。保險機構、保險中介機構要及時向保險監管部門匯報工作進展情況。各保監局要主動向地方政府匯報，加強同公安、工商等部門聯系，爭取地方黨政機關和其他執法部門的支持、配合。
(三)完善機制，確保長效。各單位在開展保險業打擊“三假”工作中，既要立足于現階段的行業實際，主動應對金融危機的影響，認真落實各項工作任務，更要著眼于行業長遠發展，努力踐行科學發展觀，積極營造行業誠信文化。要深入剖析典型案例，積極查擺制度、機制方面的漏洞和隱患，完善經營管控和監督管理方面的制度，認真總結工作中好的經驗做法，積極探索做好保險業打假工作的新途徑、新辦法。通過著手建立保險業打假和防范風險的快速反應機制和長效機制，營造良好的發展環境，切實保護被保險人的合法利益。