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人力資源和社會(huì)保障部,財(cái)政部|人社部發(fā)〔2009〕67號|2009-07-24發(fā)布|2009-07-24實(shí)施|現(xiàn)行有效
人社部發(fā)〔2009〕67號

一、充分認(rèn)識加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要性和緊迫性
（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。各級各有關(guān)部門要提高認(rèn)識，不斷完善政策，創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化基金管理，增強(qiáng)基金的共濟(jì)和保障能力，提高基金使用效率。
二、增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)和保障能力
（二）加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳力度。各地要按照3年內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到90%以上的目標(biāo)，進(jìn)一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面力度。要切實(shí)按照人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部等部門《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（人社部發(fā)〔2009〕52號）的要求，通過破產(chǎn)企業(yè)財(cái)產(chǎn)變現(xiàn)、未列入破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)的土地出讓所得、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余調(diào)劑等多渠道籌資，妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。同時(shí)，各地要統(tǒng)籌解決包括關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等在內(nèi)的其他各類城鎮(zhèn)人員的醫(yī)療保障問題。進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和稽核力度，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。
（三）逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。各地要在精心測算的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷水平，逐步提高統(tǒng)籌基金最高支付限額，規(guī)范門診大病管理。鼓勵(lì)各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益范圍。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例，提高個(gè)人賬戶基金的使用效率。
（四）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。各地要根據(jù)本地實(shí)際情況，加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實(shí)現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)市（地）級基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實(shí)行省級統(tǒng)籌。
三、強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
（五）進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按年度編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。
（六）做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算和統(tǒng)計(jì)分析工作。各地要認(rèn)真落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要單獨(dú)建立一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)計(jì)臺賬，加強(qiáng)對一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)計(jì)分析和管理。
（七）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。各地要利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的分析。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際具體確定。
（八）妥善解決統(tǒng)籌基金結(jié)余過多和當(dāng)期收不抵支問題。統(tǒng)籌地區(qū)因職工工資水平增長等因素，統(tǒng)籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續(xù)2年處于結(jié)余過多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例或適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真查找超支原因，通過改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費(fèi)用支出增長。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足、難以保證當(dāng)期支付的統(tǒng)籌地區(qū)，可通過臨時(shí)借款保證當(dāng)期支付，并及時(shí)研究調(diào)整籌資或待遇政策。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)上述原則制訂相應(yīng)的基金告警預(yù)案，并報(bào)省級人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）、財(cái)政部門備案。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)預(yù)案響應(yīng)和費(fèi)率調(diào)整等政策變化，應(yīng)報(bào)省級人民政府批準(zhǔn)。重大政策調(diào)整省級人民政府應(yīng)報(bào)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部備案。
（九）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)行政監(jiān)管，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐防范機(jī)制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生。建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度，及時(shí)整改審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題。定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受情況，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。
四、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理
（十）加大醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。各地要把相關(guān)部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，建立和完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評價(jià)體系。要不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。
（十一）改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式。積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務(wù)的付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。鼓勵(lì)探索實(shí)行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動(dòng)性和積極性。
（十二）優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，逐步實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，縮短醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)間，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，要按照協(xié)議及時(shí)足額支付。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。簡化個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算程序，提供人性化服務(wù)，方便廣大參保人員。
人力資源和社會(huì)保障部財(cái)政部
二○○九年七月二十四日