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中國保險監督管理委員會|保監廳函〔2006〕第314號|2006-11-02發布|2006-11-02實施|草案
保監廳函〔2006〕第314號

保監廳函[2006]第314號
各保監局，各保險公司，中國保險行業協會，機關各部門：
為完善保險合同糾紛快速處理機制（以下簡稱“處理機制”），積極穩妥推進試點工作，充分發揮處理機制及時解決保險糾紛、服務廣大消費者的作用，我會草擬了《關于建立保險合同糾紛快速處理機制的若干指導意見（草案）》。現就此文件征求你們的意見，請于2006年11月15日前將書面意見反饋我會法規部。
聯系人：游海東
電話：010-66286290
傳真：010-66011873
郵箱：haidong-you@circ.gov.cn
中國保險監督管理委員會
二○○六年十一月二日
中國保險監督管理委員會關于建立保險合同糾紛快速處理機制的若干指導意見（草案）
自去年4月上海、安徽和山東等省市作為保險合同糾紛快速處理機制（以下簡稱“處理機制”）試點地區以來，各地結合自身特點，因地制宜積極開展試點工作，積累了一些經驗，取得了一定成效。為完善處理機制試點工作，保障其積極穩妥推進，根據2006年全國保險工作會議以及《國務院關于保險業改革發展的若干意見》（國發[2006]23號）關于“建立保險糾紛快速處理機制”的指示精神，現就下一步試點工作提出如下指導意見：
一、
充分認識建立處理機制的重要意義
建立處理機制，為投保人和被保險人提供合理便捷的糾紛解決渠道，及時有效地化解矛盾糾紛，既可維護投保人、被保險人的合法權益，又能降低保險消費者的索賠或投訴成本。這是保險業加強誠信建設、樹立良好形象的重要舉措，也是健全保險市場機制、促進行業健康發展的基礎工程。試點單位、各地區要充分認識試點工作的重要意義，繼續深化試點，積累實踐經驗，探索一些可普遍適用的運行規則，為今后向全國推廣作好基礎工作。
二、
處理機制應遵循的基本原則
（一）
因地制宜，不斷推進。處理機制是司法程序之外的一種保險糾紛調解處理方式，各地可以根據實際情況，采用不同的具體實現模式。
由于上海、安徽和山東等省市的試點時間較短，覆蓋面不廣，案件數量較少，復雜多樣性不夠，目前尚不能有效檢驗處理機制在人員、經費、政策、運行機制等方面的成熟程度和承受能力。因此，建立具有中國特色、符合保險業特點的處理機制是一個不斷探索、逐步完善的過程，既不要操之過急，又要穩步推進。
（二）
積極倡導，自愿參與。誠信是保險業的生命線，處理機制是保險業誠信建設系統工程中非常重要的方面。我們倡導作為誠信建設主體的保險公司，從促進保險業穩定持續健康快速發展的大局出發，積極參與處理機制。
鑒于各家保險公司在經營思路、業務管理、產品特色等方面存在較大差異，而處理機制尚處于探索階段，且其發揮效力的前提是處理結果對保險公司有一定約束力；因此，為了不影響企業經營自主權，對保險公司是否參與處理機制應堅持自愿原則。
三、
處理機制可采用的模式
建立處理機制，通過在保險行業協會成立調解處理機構（以下簡稱“調處機構”），由調解處理人員（以下簡稱“調處人員”）采用調解模式具體負責處理糾紛，符合當前我國的現實國情和相關法律規定。調處機構可以由省級保險行業協會成立，也可以根據需要由地市級保險行業協會成立，不按行政區劃層層設立。
調解模式是指由調處機構主持，保險公司和消費者達成對雙方當事人具有約束力的調解協議的運行模式。在這種模式下，調處機構在調處保險合同糾紛時，既要遵循法律以及保險合同的約定，也要充分考慮對消費者利益的保護。調處機構受理的糾紛，如果消費者拒絕接受調解意見或在簽署調解協議后反悔的，不影響其申請仲裁或提起訴訟。
四、
處理機制的適用范圍
為充分發揮處理機制的功能，處理機制受理案件的保險人一方應為參與處理機制的保險公司。
鑒于保險合同具有較強的專業性，司法和訴訟成本較高，個人消費者與保險公司相比處于弱勢地位，為了充分保護個人消費者利益，公平、快速地解決保險合同糾紛，減少糾紛所產生的負面社會影響，處理機制受理案件的投保人、被保險人或者受益人一方應為自然人，即個人消費者。
五、
處理機制受案的形式要件
為確保處理機制在程序方面不會與訴訟或仲裁產生沖突以及快速解決糾紛的需要，處理機制受理的案件還應當符合以下條件：一是事實清楚，情節簡單，適宜快速處理的；二是當事保險公司對保險合同糾紛有明確處理意見，而投保人、被保險人或者受益人不接受；三是糾紛經當事保險公司處理后6個月以內的；四是不涉及第三方的利益以及保險精算標準及生命表等問題；五是未曾申請仲裁或提起訴訟；六是糾紛所涉金額不超過人民幣50萬元（具體金額各地可自行確定）。
六、
處理機制的工作程序
為保證處理機制的公平、公正和透明，提高調處工作的社會公信力，調處機構調處人員的組成應相對廣泛，調處人員應當品行良好，為人正派，熱心調處工作，具有一定保險或法律知識、具有較好的政策水平和文化水平。調處過程中，如果保險公司與案件處理結果有利害關系，作為具體涉案保險公司工作人員的調處人員應當回避；其他情形調處人員的回避，參照有關法官回避的法律規定執行。
試點地區應根據本指導意見制定具體程序，調處工作的受理、立案、審理期限、送達等由各地根據實際情況確定。調處工作應當自立案之日起30日內結案，經爭議各方同意，可以適當延長，但最長不得超過60日。
經調處機構主持調解達成的調解協議，保險公司應當遵照執行，不履行的，調處機構可督促其履行。對于因保險公司不履行調解協議而引起的仲裁或訴訟案件，調處機構應當配合仲裁機構或人民法院對該案件的裁判工作。
各地可根據經濟發展狀況，為調處人員因參加調處活動提供一定補貼。調處過程中發生的費用（如調處人員因調處活動而發生的費用，包括調查費、差旅費和鑒定費等）不得向消費者收取。
七、
處理機制的信息反饋
為強化保險業誠信建設，統一行業服務標準，標本兼治解決保險合同糾紛進行有益探索，調處機構根據保險合同糾紛中反映出的傾向性或普遍性問題，可以通過發出建議書等形式，提請有關公司在承保方案、保單措辭、合同條款和行業服務標準等方面加以改進；并可向監管部門提交報告，以利于監管部門建立、完善相關監管規章制度，從而從根本上提高處理機制的效率。
調處過程中，調處人員發現保險公司有違法違規的，應當將相關情況向調處機構報告，由調處機構將有關違法違紀材料移送監管部門。
八、
建立長效工作機制
加強對調處人員的培訓，增強其調處技能，以實現法律效果和社會效果的統一。為保障調處工作的獨立、公正，并進一步拓展工作，可多角度、多渠道考慮經費問題，爭取相應的經費支持。通過各種新聞媒體加強對處理機制的宣傳，提升處理機制的社會公信力。加強與政府有關部門的聯系、溝通，協調相關政策，取得相應幫助、支持。探索建立將保險公司是否參與處理機制以及履行調解協議情況與行政許可相聯系的機制，以保障處理機制的順利運行。