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因公負傷后鑒定為八級傷殘，保險公司應以保險條款的主條款還是附加條款賠付保險金？#萍鄉保險理賠律師

2025年03月11日
11:22
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險合同的復雜條款迷宮中，主險與附加險條款對傷殘賠償比例的不同規定，猶如暗礁，使得 XX 公司與 XX 保險公司在賠付金額的航向上產生巨大分歧，一場關于權益界定的紛爭就此拉開帷幕。

一、案件簡要事實

2017 年 2 月 27 日，原告 X XX 公司向被告 XX 保險公司遞交《雇主責任保險（A）投保單》。3 月 1 日，被告向原告送達《雇主責任險保險單》，并附上《雇主責任保險（A）條款》以及《責任保險附加傷殘比例調整條款》，其中后者為前者附件。保險單明確被保險人是 X XX 公司，工作人員 18 人，傷亡責任限額每人 30 萬元，醫療費用責任限額每人 2 萬元，保險期間自 2017 年 3 月 2 日 0 時起至 2018 年 3 月 1 日 24 時止，還有特別約定的免賠額規則。《雇主責任保險（A）條款》附錄 2 規定八級傷殘對應傷亡責任限額的 10%，而《責任保險附加傷殘比例調整條款》規定八級傷殘基準賠償比例為 30% ，且約定若未另行約定則以該基準賠償比例為準，附加險條款與主險條款相悖時以附加險條款為準。

在保險期間內，原告對被保險工作人員人數進行了三次調整：4 月減少 3 人，退還保費；12 月增加 3 人，增加保費；2018 年 1 月再增加 5 人，增加保費。2017 年 12 月，原告公司職工蒲 XX 在工作中因公負傷，后被認定為工傷，經鑒定為八級傷殘。

二、保險公司拒賠理由

被告 XX 保險公司認為，《責任保險附加傷殘比例調整條款》是單一險種，不應與主險條款混淆。按照主險《雇主責任保險（A）條款》附錄 2 中傷亡賠償比例表的規定，八級傷殘對應的傷亡責任限額百分比僅為 10%。保險公司強調，雖然附加條款規定了不同的賠償比例，但這并非雙方在簽訂合同時的真實意圖。從保險行業慣例來看，通常應以主險條款的明確約定作為賠償比例的計算依據。并且，被告認為在保險合同簽訂過程中，并未與原告就附加條款中的傷殘賠償比例達成特別約定，原告在投保時對主險條款中的賠償比例應當是明知且認可的。所以，被告主張按照主險條款的 10% 比例對原告職工的八級傷殘進行賠償，拒絕按照原告所主張的附加條款中的 30% 比例進行賠付。

三、法院認為

被告交付的保險單明確附加條款等是保險不可分割的組成部分，且交付的是格式合同。當主險和附加險條款對賠償比例約定不一致時，依據《合同法》第四十一條，應作出不利于提供格式條款一方即被告的解釋。同時，附加條款明確若未另行約定則以基準賠償比例為準，被告又無法證明雙方另有約定，所以應認定雙方在簽訂合同時約定按附加條款賠償比例履行。原告職工經鑒定為八級傷殘，按附加條款約定的 30% 比例，被告應賠付 9 萬元（30 萬元 ×30%）。

四、何帆律師評析

本案的核心在于對保險合同中不同條款賠償比例的認定。保險公司以主險條款為依據拒賠，忽略了格式合同的特殊規定以及附加條款的明確約定。從法律角度看，格式合同在解釋上傾向保護非提供方，本案中附加條款對傷殘賠償比例有清晰說明，且無證據表明雙方另有約定。企業在購買保險時，應仔細研讀合同條款，明確自身權益。保險公司在擬定格式合同時，也應確保條款清晰明確，避免類似爭議。本案判決維護了投保人的合理權益，為類似保險糾紛提供了參考，提醒各方在保險交易中要遵循誠信原則，準確界定權利義務。

沒有了

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