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出院診斷為左乳癌后，保險公司認為其存在6年左乳無痛包塊，不屬于首次患病不予賠償？#南昌保險理賠律師

2025年03月10日
11:38
來源：保險理賠案例研究
作者：

一場因左乳癌理賠引發的保險紛爭，將陳 XX 與 XX 保險公司推向對立面。保險公司質疑投保人的告知義務，投保人則堅稱符合理賠條件。在保險合同的框架下，真相與公平將如何得以彰顯？接下來，讓我們一同探尋案件背后的是非曲直。

一、案件簡要事實

2014 年 6 月 28 日，原告陳 XX 以電子投保形式向 XX 保險公司投保了多項險種，其中主險太平福利健康終身壽險（分紅型）基本保額 150,000 元，保險年限終身，交費年期 20 年，年標準保費 4920 元；附加太平附加福利健康提前給付重大疾病保險，基本保額 150,000 元，保險年限終身，交費年期 20 年，年標準保費 1830 元。此外，還投保了太平綜合意外傷害保險等多項附加險，保險費共計 7405 元。陳 XX 于次日繳納保費，保險合同于 2014 年 6 月 29 日零時生效。

合同中，太平附加福利健康提前給付重大疾病保險條款對等待期、保險責任等進行了明確約定。其中，等待期為合同生效日零時起 90 日。若被保險人因意外傷害事故或等待期后因意外傷害以外原因首次發病并經確診患上合同定義的重大疾病，保險公司按基本保額給付重大疾病保險金，合同終止；若患上原位癌，按基本保額的 20% 額外給付原位癌特別保險金。

2015 年 1 月 22 日，陳 XX 因 “發現左乳無痛包塊 6 年，近 2 月增大伴疼痛” 至第三軍醫大學西南醫院診治，初步診斷為左乳癌并入院治療。1 月 30 日出院，出院診斷為左乳癌，此次住院花費醫療費用 19934.54 元，醫保統籌支付 2815.79 元、個人賬戶支付 80 元、個人支付 17038.75 元。之后，陳 XX 又進行了 5 次共計 5 天的化療。

2015 年 3 月 25 日，陳 XX 向 XX 保險公司提出理賠申請，要求賠付重疾保險金及住院費用和住院津貼保險金。保險公司于 3 月 30 日受理，4 月 27 日作出《理賠結果通知書》，拒絕賠付相關保險金。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，陳 XX 申請理賠的事由不屬于保險合同約定的重大疾病保險責任范疇。按照合同約定，重大疾病需符合特定定義，而陳 XX 自述發現左乳無痛包塊已 6 年。保險公司認為，這一情況可能表明陳 XX 在投保前就已存在相關病癥，若屬實，則不符合保險合同中關于 “首次發病” 的規定。他們主張，陳 XX 可能未如實告知自身健康狀況，存在隱瞞病情的嫌疑。在保險公司看來，若被保險人在投保時未如實告知足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的重要情況，保險人有權根據保險法相關規定，在知曉實情后的一定期限內解除合同，并對合同解除前發生的保險事故不承擔賠償或者給付保險金的責任。

對于住院費用補償和附加住院津貼，保險公司認為陳 XX 申請事由不符合保險合同對疾病的定義。他們認為，陳 XX 此次就醫的情況未能滿足合同中對于可賠付疾病情形的具體要求，所以拒絕承擔這部分保險金的賠付責任。

三、法院認為

原、被告之間的保險合同于 2014 年 6 月 28 日成立并于次日零時生效，保險公司應按約定承擔保險責任。陳 XX 于 2015 年 1 月 22 日經醫院確診為左乳癌，符合保險合同中關于重大疾病的約定，屬于保險范疇。對于保險公司以陳 XX 自述發現左乳無痛包塊 6 年為由，稱其未盡如實告知義務的主張，法院認為保險公司既無法提供醫學論據等證據證明該情況屬于足以使一般人尋求診斷、治療的病癥，且在知曉該情況后，在拒賠通知書中未提出該項理由，也未行使合同解除權。根據相關法律解釋，保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法規定情形為由拒絕賠償的，法院不予支持。最終，法院判決保險公司應支付陳 XX 太平附加福利健康提前給付重大疾病保險金 150,000 元、太平附加住院費用補償醫療保險金 2000 元、太平附加住院津貼醫療保險金 200 元，共計 152200 元。

四、何帆律師評析

在本案中，關鍵在于對保險合同條款的準確理解與適用。保險公司以被保險人未如實告知及不符合疾病定義拒賠，但未能提供充分證據支撐。投保人在投保時雖有如實告知義務，但保險公司也應嚴格審查。法院依據保險合同約定及相關法律規定，維護了投保人的權益。這提醒投保人投保時要如實告知，避免糾紛；保險公司則需完善核保流程，謹慎處理理賠。同時，此案例也凸顯了保險合同條款清晰明確的重要性，避免模糊表述引發爭議。

沒有了

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