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保險公司勝訴案例:保險公司以疾病不在保險合同范圍拒賠#遼源保險理賠律師

2025年03月07日
11:34
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當疾病來襲，保險本應是遮風擋雨的傘。然而，在黃 XX 與 XX 保險公司的這場交鋒中，關于 “主動脈手術” 的合同條款，卻成為雙方對峙的 “戰場”。這一細微的條款差異，為何能掀起如此波瀾？且看本案如何揭開其中奧秘。

一、案件簡要事實

2011 年 7 月 8 日及 9 日，原告黃 XX 在 XX 保險公司投保兩份國泰康寧終身重大疾病保險，簽訂兩份《保險合同》。合同約定投保人及被保險人為黃 XX，生效日期 2011 年 7 月 16 日，年保費 1220 元。合同內《國泰康寧終身重大疾病保險利益條款》明確重大疾病范圍，其中 “主動脈手術” 定義為開胸或開腹進行切除、置換、修補病損主動脈血管的手術，主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括分支血管，動脈內血管成形術不在保障范圍，《個人保險投保單》有黃 XX 簽字。

2020 年 4 月 16 日，黃 XX 因心血管疾病入住陸軍軍醫大學第二附屬醫院（重慶新橋醫院）心血管外科。4 月 20 日，進行全麻下體外循環下行人工二尖瓣置換術，手術醫生閆俊彥。5 月 10 日出院，病歷出院診斷為：二尖瓣腱索斷裂伴重度關閉不全（治愈）、三尖瓣局限性反流（好轉）、主動脈瓣輕度反流（好轉）、心功能 Ⅳ 級（好轉）、高血壓 Ⅲ 級（好轉）。黃 XX 繳納保費方式為銀行自動扣款，截至起訴時，往年正常繳費，本年度已繳納一份保險的保費 1220 元。黃 XX 起訴要求 XX 保險公司按 300% 比例賠付 60000 元，并退還已扣繳保費 1220 元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據雙方簽訂的保險合同，對于重大疾病的賠付有著明確且嚴格的約定。在合同所列舉的重大疾病范疇中，與本案相關的 “主動脈手術” 有著清晰界定，即必須是為治療主動脈疾病，實際實施開胸或開腹進行切除、置換、修補病損主動脈血管的手術，且主動脈明確限定為胸主動脈和腹主動脈，不包括其分支血管，同時動脈內血管成形術不在保障范圍內。而此次黃 XX 所接受的手術為全麻下體外循環下行人工二尖瓣置換術，從手術名稱及實際操作來看，該手術主要針對的是心臟二尖瓣，并非針對主動脈進行的符合合同約定的手術。黃 XX 所患疾病，如二尖瓣腱索斷裂伴重度關閉不全等，也不屬于合同所定義的 “主動脈手術” 相關疾病范疇。所以，基于保險合同的約定，黃 XX 此次情況不符合保險公司賠付條件，保險公司有權拒絕賠付。

三、法院認為

保險合同是投保人與保險人之間約定保險權利義務關系的重要協議。在本案中，黃 XX 在 XX 保險公司投保并按時繳納保費，依法享有保險合同約定的利益。重大疾病保險的本質是當被保險人發生合同約定的重大疾病時，可按約享有保險利益并可能導致合同終止。

經審查黃 XX 提供的病歷資料，其疾病情況及所進行的手術情況已明確。法院為準確認定該手術性質，專門咨詢了心血管外科主治醫師及相關專家，得到統一答復，該手術只是針對心臟二尖瓣置換，并非主動脈手術。因此，黃 XX 所患疾病及實施的手術，不屬于保險合同中約定的 “主動脈手術” 這一重大疾病范疇。由于不符合合同約定的賠付情形，黃 XX 要求 XX 保險公司按 300% 比例賠付 60000 元的請求，法院不予支持。同時，因為案涉兩份保險合同并未出現合同約定的終止情形，黃 XX 要求退還已扣繳的保費 1220 元的訴求，法院也不予支持。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同條款的明確性至關重要。投保人在簽訂保險合同時，應仔細研讀合同條款，特別是關于重大疾病的定義和賠付條件等關鍵內容，確保清楚知曉自身權益與可能面臨的風險。保險公司在銷售保險產品時，也應充分履行告知義務，避免信息不對稱。黃 XX 雖購買了保險，但因所患疾病和實施手術不符合合同約定的重大疾病范疇而敗訴。這警示廣大投保人，購買保險不能盲目，需深入了解條款細則；對于保險公司而言，應規范經營，維護合同的公平公正。在遇到爭議時，像法院一樣咨詢專業人士，有助于準確認定事實，保障各方合法權益。如果原告選擇專業的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結果了。

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