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保險公司以實際的工程運作模式與保單不一致拒賠怎么辦？#邵陽保險理賠律師

2025年03月05日
12:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同的簽訂是一場信任的約定，然而，當投保人信息與實際工程運作出現偏差，信任的天平便開始傾斜。向 XX 在工地受傷后，XX 保險公司的拒賠行為，將投保人與承保方的矛盾徹底激化，圍繞告知義務與理賠責任的爭議，成為本案破局的關鍵。

一、案件簡要事實

2017 年 5 月 2 日，第三人龍溪村委會作為投保人與 XX 保險公司簽訂《團體人身保險投保單》。保單顯示，投保單位為龍溪村委會，總人數與投保人數均為 10 人，行業類別為建筑業，單位性質私有，投保工程是 “中共原川東地下黨龍溪支部陳列室工程”，位于萬州區龍駒鎮龍溪村二組小家灣，每人意外身故、殘疾保額 20 萬元，意外醫療保額 1 萬元，保險期間自 2017 年 5 月 2 日至 2018 年 5 月 1 日。

原告向 XX 于 2017 年 5 月 31 日 16 時許，在上述工程工作時受傷，后經重慶市渝東司法鑒定中心鑒定為九級傷殘。2018 年 6 月 25 日，重慶市萬州區龍駒鎮人民政府向萬州區安全生產監督管理局報告了該工地人員受傷情況。

經查明，案外人吳XX與郎XX在 2017 年 3 月 26 日簽訂合作協議，約定吳XX籌資，郎XX負責設計與施工建設。郎XX承接工程后聯系投保，中國人壽保險公司人員江在龍告知其以該合作協議投保無法承保，需以單位名義投保，并將業務推薦給 XX 保險公司工作人員，同時告知工程詳情。隨后，郎XX與第三人于 2017 年 4 月 30 日簽訂《建筑施工合同》，并依據此合同向 XX 保險公司投保，該公司予以承保，保險單及條款等材料經江在龍轉交給郎XX。原告向 XX 遂依據保險合同，要求 XX 保險公司支付人身意外傷害保險金 4 萬元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，投保人在投保時存在未如實告知的情況。首先，從投保單位信息來看，實際的工程運作模式與保單上所載明的投保單位行業類別為 “建筑業”、單位性質為 “私有” 并不相符。真實的工程是由吳XX和郎XX通過合作協議開展，并非單純以龍溪村委會作為主導的建筑業務。這種信息的偏差，可能影響到保險公司對于風險的評估以及是否決定承保。

其次，關于投保人的身份認定存在疑問。雖然形式上是龍溪村委會作為投保人簽訂合同，但整個投保過程是郎XX在實際推動，且郎XX否認投保單系其本人填寫。保險公司認為，在這種復雜的關系下，無法確定投保人是否真實、準確地履行了告知義務，對工程的實際情況、人員構成等關鍵信息是否完整告知存疑。因此，基于投保人未如實告知的情況，保險公司認為其有權拒絕承擔理賠責任。

三、法院認為

第三人是合同意義上的投保人，投保工程明確。XX 保險公司在承保時有審查義務，卻對不符事實的投保信息予以確認承保。保險事故發生后，不能再以未如實告知拒賠。證人江在龍證實保險公司工作人員知曉工程實際情況，且保險單由其工作人員交付，郎XX否認填寫投保單，工作人員行為代表公司。即便投保人未如實告知，保險公司知道解除事由后超三十日未行使解除權，解除權消滅，應承擔理賠責任。此外，對保險條款中 “勞動關系” 作廣義理解，符合保險設立價值。原告在工地受傷致殘，被告應依約理賠。

四、何帆律師評析

在本案中，關鍵在于投保人告知義務及保險公司審查責任的界定。從投保流程看，雖存在信息偏差，但保險公司在承保時未審慎審查，在知曉工程實際情況后仍承保，應視為接受風險。其在事故發生后以未如實告知拒賠，難以得到支持。對于投保人而言，雖投保過程存在不規范之處，但并非故意隱瞞關鍵信息以騙取保險金。法院從合同履行、解除權行使期限以及保險條款解釋等多方面綜合考量，判決保險公司承擔理賠責任，既維護了被保險人的合法權益，也提醒保險公司在承保業務時應嚴格審查，避免類似糾紛。

沒有了

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