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建筑工程一切險是否賠償工地員工受傷？#岳陽保險理賠律師

2025年03月05日
12:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在建筑工程保險理賠的復雜棋局中，證據的真實性與可靠性往往成為決定勝負的關鍵棋子。當保險公司依據看似確鑿的筆錄與工資表主張拒賠，而投保人堅稱傷者另有身份時，究竟哪一方的 “證據拼圖” 才契合真相？讓我們一同深入這起案例，探尋背后的法理與情理。

一、案件簡要事實

2017 年 12 月 11 日，原告凌 XX 公司向 XX 保險公司投保建筑工程一切險，工程為萬州區 S408 省道龍駒至白土段改建工程五標段，保險期從 2017 年 12 月 12 日至 2019 年 6 月 4 日，涵蓋物質損失與第三者責任保險。第三者責任保險每次事故每人賠償限額 10 萬元，人身傷害無免賠。同時，原告還投保建設工程施工人員團體意外傷害保險。

2018 年 3 月 27 日，第三人黃XX路過剛爆破完畢的被保險工程路段，被山坡滾落石頭砸傷頭部，先后送往萬州區白土鎮中心衛生院及重慶三峽中心醫院治療，住院 141 天。2018 年 9 月 26 日，司法鑒定所出具鑒定意見，確定黃XX多處傷殘及后續醫療費、護理期、營養期等情況。2018 年 10 月 19 日，原告與黃XX簽訂調解協議，原告承擔其經濟損失 163174.34 元，扣除已支付費用，于 2018 年 11 月 20 日前支付剩余 105000 元，付款后保險公司理賠款歸原告，黃XX放棄保險賠償權利。第三人住院期間，被告支付部分醫療費、護理費和住院伙食補助費，2019 年 4 月 7 日，原告支付余款 105000 元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司以黃XX系凌 XX 公司員工為由拒賠。保險公司受委托調查時，對工地管理人員張海軍及第三人黃XX制作詢問筆錄，筆錄顯示黃XX為工地臨時農民工，事發時僅上班幾天。同時，原告申請理賠時提供的 2018 年前三個月項目工地農民工工資支付表中，黃XX名列其中。保險公司認為，根據建筑工程一切險第三者責任保險條款第二十一條規定，工程所有人、承包人或其他關系方或其所雇用的在工地現場從事與工程有關工作的職員、工人及上述人員的家庭成員的人身傷亡或疾病，保險人不負責賠償。既然黃XX被認定為工地員工，那么其受傷不屬于保險賠償范圍，所以拒絕理賠。

三、法院認為

原告與被告保險合同關系合法有效。原告對被告關于黃XX身份的證據真實性存疑，經法院調查，發現原告虛構黃XX工地臨時農民工身份，工資表存在諸多不合理之處，且與公估公司筆錄記載矛盾。張海軍、黃XX均確認筆錄內容不實，黃XX實為路過行人。因此，黃XX屬于第三者責任保險約定對象，原告履行賠償責任后，被告應依約支付保險金。法院認定黃XX各項損失合計 133592 元，根據雙方過錯程度，原告承擔 80% 責任，被告應賠償數額超出保險限額，故判決被告按限額 10 萬元支付保險金。

四、何帆律師評析

在這起案件中，關鍵在于對傷者身份的認定。保險公司依據調查筆錄和工資表認定傷者為工地員工從而拒賠，但這些證據存在瑕疵。原告虛構傷者身份雖有不當，但經法院查明傷者真實身份為路人，符合第三者責任保險范疇。此案例提醒各方，在保險活動中，應確保證據真實可靠，投保人應如實告知相關信息，保險公司在調查核賠時也需嚴謹細致，避免因虛假信息或錯誤判斷導致糾紛。法院依據事實和法律作出判決，保障了被保險人的合法權益，維護了保險合同的公平正義。

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