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  3. 保險(xiǎn)理賠何帆律師
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因多種病癥導(dǎo)致死亡,保險(xiǎn)公司以存在“慢性乙型病毒性肝炎”病史長(zhǎng)達(dá)20余年拒賠怎么辦?#長(zhǎng)沙保險(xiǎn)理賠律師

  • 2025年03月04日
  • 14:50
  • 來(lái)源:公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
  • 作者:
當(dāng)保險(xiǎn)理賠遭遇如實(shí)告知的質(zhì)疑,合同雙方的立場(chǎng)分歧該如何調(diào)和?在李某某與 XX 保險(xiǎn)公司的糾紛里,這一矛盾尤為凸顯,也成為了案件走向的關(guān)鍵所在。
一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)
原告李某某系李某2與張XX之女。2018 年 1 月 8 日,李某2簽署電子投保單,投保主險(xiǎn)全能保 2017,保險(xiǎn)期間至 70 周歲,保險(xiǎn)金額 10 萬(wàn)元,期交保費(fèi) 3510 元,交費(fèi)期 15 年;附加險(xiǎn)附健康無(wú)憂(yōu)(80%),保險(xiǎn)期間 1 年,保險(xiǎn)金額 5000 元,期交保費(fèi) 275 元,合計(jì)保費(fèi) 3785 元。投保人及被保險(xiǎn)人均為李某2,受益人為李某某。當(dāng)日,李某2交納保費(fèi),XX 保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)單,明確合同成立及生效日期、交費(fèi)方式等關(guān)鍵信息。
保險(xiǎn)計(jì)劃包含 “全能保 2017 兩全保險(xiǎn)” 及 “附加全能保 2017 重大疾病保險(xiǎn)” 等,條款約定了保險(xiǎn)責(zé)任,如被保險(xiǎn)人因意外傷害或合同生效 180 日后非因意外傷害導(dǎo)致身故,給付一般身故保險(xiǎn)金,金額為基本保險(xiǎn)金額。附加健康無(wú)憂(yōu)住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)也約定了相應(yīng)責(zé)任,且指定了定點(diǎn)醫(yī)院。在投保單中,李某2確認(rèn)自身無(wú)相關(guān)疾病并簽名,保險(xiǎn)公司也進(jìn)行了電話(huà)回訪(fǎng)。
2018 年 5 月 19 日起,李某2先后在云陽(yáng)縣人民醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院、云陽(yáng)縣中醫(yī)院等住院治療,病歷顯示其患有乙型肝炎后肝硬化失代償期、肝惡性腫瘤等多種疾病。2018 年 7 月 22 日,李某2死亡,死亡原因包括失血性休克等多種病癥。2018 年 8 月 14 日,張XX向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,9 月 12 日,保險(xiǎn)公司以李某2未履行如實(shí)告知義務(wù)為由,作出拒賠決定并解除保險(xiǎn)合同。
二、保險(xiǎn)公司拒賠理由
XX 保險(xiǎn)公司在受益人申請(qǐng)理賠后,經(jīng)查閱提交的病歷材料,發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人李某2有肝炎病史。在電子投保單中,李某2勾選確認(rèn)自己沒(méi)有相關(guān)疾病、癥狀及其他情況,然而其病歷既往史卻顯示有 “慢性乙型病毒性肝炎” 病史長(zhǎng)達(dá) 20 余年。保險(xiǎn)公司認(rèn)為,投保人李某2未向保險(xiǎn)人如實(shí)告知這一重要健康狀況,違反了保險(xiǎn)合同所遵循的最大誠(chéng)信義務(wù)。該隱瞞行為足以影響保險(xiǎn)人在承保時(shí)的判斷,若知曉被保險(xiǎn)人有如此嚴(yán)重的既往病史,保險(xiǎn)公司極有可能拒絕承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率。依據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)慣例及相關(guān)法律規(guī)定,保險(xiǎn)人在投保人未如實(shí)告知影響承保決定的重要信息時(shí),有權(quán)解除保險(xiǎn)合同,因此拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
三、法院認(rèn)為
李某2與 XX 保險(xiǎn)公司訂立的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示,合法有效,對(duì)雙方具有法律約束力。保險(xiǎn)公司雖稱(chēng)李某2未如實(shí)告知,但三份病歷中對(duì)李某2既往史、家族史記載并不完全一致,且均形成于投保之后,僅憑此不足以證明投保時(shí)未如實(shí)告知。此外,保險(xiǎn)公司承保后未采取進(jìn)一步措施了解被保險(xiǎn)人情況,而李某2在合同生效 180 天后因疾病身故,符合賠付情形。所以,保險(xiǎn)公司解除合同理由不成立,應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。但對(duì)于附加健康無(wú)憂(yōu)住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn),因原告未提供在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用的證據(jù),故對(duì)該部分訴訟請(qǐng)求不予支持。
四、何帆律師評(píng)析
從本案來(lái)看,保險(xiǎn)合同簽訂過(guò)程中的如實(shí)告知義務(wù)至關(guān)重要。投保人應(yīng)秉持誠(chéng)信原則,如實(shí)填寫(xiě)自身健康狀況等信息。在本案中,雖保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知為由拒賠,但因證據(jù)不足未獲法院支持。同時(shí),保險(xiǎn)公司在承保后也應(yīng)持續(xù)關(guān)注被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)狀況。對(duì)于投保人而言,要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款,明確權(quán)利義務(wù),特別是定點(diǎn)醫(yī)院等關(guān)鍵約定。而保險(xiǎn)公司在核保環(huán)節(jié)應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn),避免類(lèi)似糾紛。本案判決既維護(hù)了保險(xiǎn)合同的穩(wěn)定性,也提醒各方嚴(yán)格履行合同義務(wù),保障自身合法權(quán)益。

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