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保險公司以帶病投保拒賠合理嗎?#咸寧保險理賠律師

  • 2025年03月03日
  • 10:37
  • 來源:公眾號保險理賠案例研究
  • 作者:
投保人與保險公司簽訂團體補充工傷意外傷害保險合同,本是為工人的職業(yè)風(fēng)險保駕護(hù)航。然而,當(dāng)被保險人確診職業(yè)病后,保險公司卻拋出 “帶病投保” 的質(zhì)疑拒絕賠付,投保人則依據(jù)合同條款要求履行義務(wù)。圍繞這一爭議,法院將如何在復(fù)雜的證據(jù)與條款間做出公正裁決?
一、案件簡要事實
2015 年 4 月 10 日,XX公司為方XX等 48 名工人,向 XX 保險公司投保 “團體補充工傷意外傷害保險”。次日,XX 保險公司生成保險單,明確投保人為XX公司,被保險人及受益人為XX公司的 48 名工人,保障內(nèi)容涵蓋工傷五至十級傷殘就業(yè)保險金,詳細(xì)規(guī)定了各級傷殘的給付比例、保額、保險期間及保險費等。保險單特別約定,對傷殘給付比例調(diào)整、投保前患職業(yè)病的拒賠情形以及工傷離退職工距法定退休年齡的賠付標(biāo)準(zhǔn)等。4 月 13 日,XX公司繳納保險費 122400 元。
2015 年 11 月 9 日,方XX經(jīng)診斷為矽肺壹期,隨后被認(rèn)定為工傷,2016 年 1 月被鑒定為傷殘柒級。2017 年 10 月 28 日,方XX將保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給XX公司,并出具《保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓書》。XX公司作為受讓方,向 XX 保險公司請求支付保險金。
二、保險公司拒賠理由
XX 保險公司提出,根據(jù)保險合同約定,只有首次診斷為職業(yè)病的情況才屬于保險責(zé)任范圍。而在本案中,被保險人方XX并非首次診斷為矽肺病,他們懷疑方XX涉嫌帶病投保,這符合保險合同中約定的免責(zé)情形。為了支持這一主張,保險公司僅出示了一份于 2017 年 4 月 6 日,也就是保險事故發(fā)生后,由一人單獨制作的向方XX等人的調(diào)查筆錄。該調(diào)查筆錄的制作過程缺乏規(guī)范性,且從內(nèi)容上看,其中所記錄的信息也無法確鑿地證明被保險人方XX在投保前就已經(jīng)患有矽肺病。但保險公司堅持認(rèn)為,盡管證據(jù)存在瑕疵,但根據(jù)現(xiàn)有情況,足以懷疑方XX投保前患病,所以不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。
三、法院認(rèn)為
XX公司與 XX 保險公司建立的人身保險合同合法有效,雙方應(yīng)依約履行義務(wù)。方XX作為被保險人及受益人,其確診職業(yè)病時間在承保期內(nèi),且已認(rèn)定工傷和完成傷殘等級鑒定,屬于保險責(zé)任范圍,享有請求給付保險金權(quán)利。方XX將該權(quán)利轉(zhuǎn)讓給XX公司的行為合法有效,XX公司有權(quán)向保險公司求償。而保險公司的免責(zé)抗辯證據(jù)不足,其僅有的調(diào)查筆錄制作不規(guī)范且內(nèi)容無法證明被保險人投保前患病,故對其抗辯不予采納。保險公司對XX公司計算的賠付金額 44625 元無異議,因此判決保險公司按約支付保險金。
四、何帆律師評析
從本案來看,保險合同的條款約定明確,但在實際執(zhí)行中,保險公司的拒賠理由缺乏充分依據(jù)。在保險業(yè)務(wù)中,保險公司應(yīng)嚴(yán)格審查投保人的健康狀況等信息,一旦承保,就需按約履行賠付義務(wù)。本案中,保險公司僅憑一份存在瑕疵的調(diào)查筆錄就拒賠,難以得到法院支持。對于投保人而言,在投保時應(yīng)如實告知相關(guān)信息,以保障自身權(quán)益。同時,在保險事故發(fā)生后,無論是保險公司還是投保人,都應(yīng)遵循法律規(guī)定和合同約定,通過合法有效的證據(jù)來主張權(quán)利或履行義務(wù),避免不必要的糾紛。在保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓方面,只要符合法律規(guī)定,轉(zhuǎn)讓行為就是有效的,受讓人有權(quán)依法向保險公司請求支付保險金。

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