久久www免费人成精品,久久久久久久久综合,日韩视频中文字幕专区

工地13樓施工墜樓，保險公司以其存在隱瞞真實職業情況拒賠合理嗎？#達州保險理賠律師

2025年03月01日
12:29
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險合同的締結與履行中，投保人如實告知義務與保險人說明義務的界限常模糊不清。就如李軍保險理賠一案，投保人職業信息的披露與保險人對條款的闡釋，成為左右案件走向的關鍵，這背后的法理與情理糾葛，值得深入探究。

一、案件簡要事實

2016 年 2 月 15 日，原告李 XX 的父親李某1，通過保險代理人王XX，向 XX 保險公司萬州支公司投保了 “生命安行無憂兩全保險” 及 “生命附加住院每日補貼醫療保險（A 款）”，被保險人即為李某1本人。XX 保險公司審核后同意承保，并簽發保險單，保險合同于 2016 年 2 月 19 日正式生效。其中，“生命安行無憂兩全保險” 的基本保險金額為 10 萬元，合同期滿日為 2046 年 2 月 18 日，身故保險金受益人為法定繼承人。該保險條款明確規定，若被保險人遭受意外傷害事故，且在事故發生之日起一百八十日內因該事故導致身故或全殘，保險公司將按基本保險金額的 2 倍給付意外身故或全殘保險金。

2017 年 2 月 26 日上午 10 時左右，李某1在金沙縣西洛街道陽燈社區金沙縣人民醫院新修建工地 13 樓施工時墜樓，不幸當場身亡。2017 年 4 月 6 日，原告李 XX 向 XX 保險公司萬州支公司提出理賠申請。然而，次日保險公司出具《理賠決定通知書》，僅按條款約定給付身故保險金 3466 元，同時解除 “生命附加住院每日補貼醫療保險（A 款）” 合同且不退還保費，該保單就此終止。

據保險代理人王XX陳述，投保時他詢問過李某1的工作情況，李某1稱自己從事鋁合金工作，王XX據此在投保單上勾選了相應職業。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司萬州支公司認為，李某1長期從事高空電焊安裝工作，這屬于高風險職業。但在投保過程中，李某1僅告知保險代理人自己從事鋁合金工作，刻意隱瞞了其真實職業情況。保險公司強調，投保人有如實告知自身職業等重要信息的義務，因為不同職業面臨的風險程度差異巨大，這直接影響到保險公司對是否承保以及以何種條件承保的判斷。李某1未如實告知其實際從事的高空電焊安裝工作，這種行為構成了未履行如實告知義務的情形。根據保險行業慣例及保險合同相關約定，在投保人未如實告知關鍵信息，且該信息對保險事故的發生概率或風險評估有重大影響時，保險人有權拒絕給付保險金，并解除保險合同，以此來維護保險合同的公平性和保險公司自身的合理權益。所以，保險公司認為在此次理賠事件中，其作出的拒賠及解除合同的決定是合理合法的。

三、法院認為

法院認為，李某1與 XX 保險公司萬州支公司之間已形成合法有效的人身保險合同關系。在保險期間內，李某1意外身亡的事實明確。關于投保人是否履行如實告知義務這一爭議焦點，保險公司提供的保險合同未明確拒絕承保的職業范圍。且李某1投保單上的職業是由保險代理人王XX依據李某1當時的陳述勾選，王XX作為保險公司在投保過程中的代表，其行為后果應由保險公司承擔。因此，李某1不存在未如實告知的情況，保險公司對李某1的陳述也是知情的?；诖?，法院支持原告要求保險公司支付 20 萬身故保險金的訴求，同時扣除已支付的 3466 元。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同的履行涉及到投保人如實告知義務和保險人說明義務的平衡。投保人應如實告知與保險標的風險相關的重要信息，但保險人也需清晰說明保險條款，包括拒保職業范圍等關鍵內容。在此案中，保險公司未明確拒保職業范圍，且保險代理人根據投保人陳述勾選職業，這使得保險公司以投保人未如實告知為由拒賠的主張難以成立。這警示投保人在投保時要認真對待告知義務，同時也提醒保險公司應完善自身說明義務，避免因條款不明或工作疏漏導致糾紛，保障保險合同的順利履行和雙方權益。

跳車摔倒受傷，保險公司能否以投保公司明確放棄保險金請求權拒賠？#南充保險理賠律師

左足傷殘程度為十級，保險公司以未達到該標準所規定的傷殘等級拒賠怎么辦？#衡水保險理賠律師