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國際罕見病日丨關注“少數人”的健康與保障

2025年02月28日
10:20
來源：公眾號澤良保險拒賠事業部
作者：

2025年2月28日是國際罕見病日。罕見病，顧名思義，是指發病率極低的疾病。世界各國對罕見病的定義不盡相同，例如，美國將患病人數少于20萬的疾病定義為罕見病，而歐盟的標準是患病率低于1/2000。目前，全球已知的罕見病超過7000種，約占人類疾病的10%。

然而，罕見病患者卻面臨著診斷難、治療難、保障難等多重困境。更令人擔憂的是，一些罕見病患者在尋求商業保險理賠時，可能會遭遇拒賠的情況。保險公司拒賠的理由通常包括：罕見病不屬于保險合同約定的保障范圍、罕見病屬于免責條款、投保時未如實告知健康狀況等。

澤良親辦罕見病拒賠案例

澤良律所曾親辦多個罕見病拒賠案件，以專業高效的訴訟能力，為當事人及家屬爭得曙光：

①重疾險案析丨確診罕見病，保險：不夠嚴重，拒賠！澤良快速調解，逆轉獲賠760000元！

兩歲小朋友確診肝豆狀核變性罕見病，保險以“不符合重疾標準”，沒有并發癥為由拒賠，澤良介入，訴前訴中盡心盡責，庭審后多輪談判終以8折快速調解，實現保險金從0到760000元的逆轉！極大減輕家屬壓力！

②被保險人不幸確診噬血細胞綜合癥罕見病，保險以“未達重疾標準”拒賠為由拒賠，澤良律師深入研究病理及條款，庭前不遠1400公里前往醫院溝通多科室主任調取材料出具說明，為案件增加強有力證據，最終庭后達成調解，說服保險公司全額賠付32萬元保險金！高效服務收獲真誠致謝！

③醫療險案析 | 罹患罕見病，保險以“未如實告知既往癥”拒賠，澤良律師據理力爭，全額勝訴！

趙女士確診Castleman罕見病，保險以“未如實告知淋巴結增大、住院及既往癥”為由拒賠，澤良律師庭前縝密準備及庭后充分溝通，最終全面勝訴！不僅獲賠108087.23元保險金，更重要的是保險合同繼續有效，極大緩解當事人后續治療費的壓力！

④被保險人確診為罕見病“視網膜色素變性”，保險以“不屬于保險責任”為由拒絕賠償，且不豁免保費。本案當事人幾番談判無果后，委托澤良律師代理，經過我方從多角度施壓，最終于庭前調解成功，快速賠付我方當事人段某全額保險金80000元及退還多收取的保費。

⑤當事人被診斷為肝豆狀核變性（需要終身控制的疾?。?，保險以“先天性疾病”拒賠，澤良律師介入后，層層分析、深入舉證，最終法院認定保險公司不得以此為由拒賠！再次秉持高度專業，為當事人爭取合法權益！

罕見病其他判決案例

澤良保險拒賠事業部經過檢索研究，法院審理罕見病拒賠案例中，爭議焦點大部分還是圍繞以下兩點：

①是否屬于合同約定的重大疾病范疇

②該病種是否屬于遺傳性疾病，為保險免責范圍

一起來看看法院如何裁判：

（一）法院判決保險需要賠償的案例

（2022）魯0687民初496號

【確診疾病】肝豆狀核變性

【拒賠理由】不屬于保險合同條款列明的重大疾病標準

【裁判觀點】本案涉及的肝豆狀核變性屬于罕見病，更具一定的特殊性與專業性，被告保險公司通過格式條款首先將保險范圍約定為嚴重肝豆狀核變性，后又通過注釋對前述嚴重肝豆狀核變性的范圍進行縮小，該條款屬于責任限制條款，明顯存在減輕己方責任，加重對方責任的問題。保險人與投保人、被保險人在保險業務的信息、經驗和知識方面存在嚴重不對稱，對重大疾病的解釋應以普通人對合同締結目的的合理期待為出發點，以現行合理科學的醫療診斷標準為依據，雙方對該條款的理解發生爭議，應當作出有利于被保險人的解釋。原告已被確診為肝豆狀核變性，出現肝硬化，頭部也出現病灶，有銅沉淀，需終身服藥。故原告確診的病癥符合保險合同約定的重大疾病標準，被告保險公司的抗辯理由不能成立。

（2019）粵0605民初17846號

【確診疾病】重癥肌無力(IIB型)

【拒賠理由】未達到合同條款關于“重癥肌無力”疾病的理賠條件

【裁判觀點】在重癥肌無力定義條款中描述“并滿足下列全部條件：（1）經藥物治療或胸腺手術治療一年以上無法控制病情，癥狀緩解、復發及惡化交替出現；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上”，由此看出，保險條款中對重癥肌無力的定義與醫學臨床定義有所不同，遠小于常人所理解的患有重癥肌無力的范圍，該描述的重癥肌無力癥狀，已不是常人所理解的即臨床醫學上的重癥肌無力，而是對重癥肌無力患病程度的描述；常人所理解的重癥肌無力即在醫院被確診患有重癥肌無力，故定義條款中的重癥肌無力是對常人所理解的重癥肌無力范圍的縮小，即對保險人免責范圍的擴大，故該釋義條款是對“保險責任”范圍的縮小，是對“責任免除”范圍的擴大，其實質上是限責條款............其業務員確實就重癥肌無力的賠付標準向原告作了解釋、告知。故被告辯稱其承保的不是臨床醫學上的重癥肌無力，而是釋義、注釋中的患病達一定程度的重癥肌無力，且已向原告盡了告知義務而不同意賠償的辯稱理由，違背最大誠信原則，不符合客觀事實，也無證據證實，其理由不能成立，重癥肌無力定義條款對患病程度的限定對原告不產生效力。綜上，被告以原告患病未達合同約定的重癥肌無力賠付標準為由不給付原告重大疾病保險金依據不足，本院不予支持，被告應負全部責任。

（2015）海商初字第432號

【確診疾病】家族性淀粉樣變

【拒賠理由】所患疾病屬于遺傳性疾病，不在保險合同條款約定賠償范圍內

【裁判觀點】被告抗辯認為原告所患“家族性淀粉樣變”疾病為一種罕見的染色體顯性遺傳性疾病，屬于合同約定免責范疇的主張證據不足，庭審中被告未舉出充分的證據來證明原告所患疾病“家族性淀粉樣變”即是系遺傳性疾病，因而不能說明原告所患“家族性淀粉樣變”符合合同中約定的免責任條款。對被告的抗辯主張本院不予支持。

（二）法院判決保險不需要賠償的案例

（2019）京0102民初46560號

【確診疾病】神經母細胞瘤

【拒賠理由】神經母細胞瘤不屬于中樞神經系統惡性腫瘤，不屬于合同約定的保障范圍。

【裁判觀點】基于現有證據，馬某被明確診斷的疾病，是“神經母細胞瘤（多發轉移）”。本院縱覽馬某的病例記錄，并未發現馬某所患的神經母細胞瘤被醫院明確確診為原發自中樞神經系統。同時，神經母細胞瘤屬于顱外實體瘤，且很容易發生骨髓、骨骼和遠處器官轉移，據此，馬某“顱內占位”的診斷結果以及相應的CT檢查結果，僅能證明馬某所患的神經母細胞瘤存在多發轉移的事實，不能證明原發位置。結合鄭州大學第一附屬醫院病例記載的“現病史：2周前家屬發現患兒彎腰稍費力，無發熱、頭痛、嘔吐、抽搐等，12天前家人自訴晨起下床活動受限，伴哭鬧，彎腰費力較前明顯……”“MRI增強平掃顱內多發占位，不排除惡性腫瘤腦轉移”，以及原發性中樞神經系統神經母細胞瘤非常罕見的事實，本院憑現有證據難以認定馬某所患神經母細胞瘤原發自中樞神經系統，換而言之，現有證據難以證明馬某所患疾病屬于中樞神經系統惡性腫瘤，即屬于保險責任的賠償范圍。

罕見病保險理賠小貼士

重疾險承保的重大疾病范圍是有限的，很多重疾險產品不會將罕見病納入保障范圍，因此在申請理賠前，可以先查閱保險條款，若在重大疾病定義的條款中列有相關罕見病，即該份保險保障該病種。

罕見病拒賠案種不僅需要精通相關保險法律，還需要長期解析保險合同條款的經驗以及醫學專業知識，因此若理賠后遭遇拒賠，建議尋求專業保險律師的幫助。

如今，罕見病患者依然面臨著從診斷、治療、康復到保障整個過程的諸多困難，澤良保險拒賠事業部將繼續發揮自身專業能力，秉持”強悍專業，高效服務、真誠用心“，在未來每一起案件中，全力為罕見病患者及其家屬爭取合法權益。

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