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途經漫水橋路段時不慎落水身亡，保險公司以突發疾病導致行動能力受限不予賠償怎么辦？#邢臺保險理賠律師

2025年02月27日
10:27
來源：公眾號保險理賠案例研究
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面對意外死亡事件，保險合同的約定成了判斷理賠的關鍵依據。但在實際操作中，意外傷害的界定、舉證責任的分配，卻成為保險公司與受益人之間的爭議焦點，本案便陷入了這樣的困境。

一、案件簡要事實

2015 年 7 月，殘疾人譚 XX（化名）通過政府扶貧資助，向 XX 保險公司重慶分公司投保《農村小額全家福意外傷害保險（2013 版）》，繳納保費后獲保。保險合同約定：意外傷害身故保險金 26,667 元，意外醫療保險金 2,667 元，保險期間自 2015 年 7 月 16 日至 2016 年 7 月 15 日，身故受益人指定為法定繼承人（妻子陳 XX、女兒譚 XX、父親譚 XX、母親陶 XX）。

2016 年 2 月 9 日上午 11 時許，譚 XX 途經梁平縣石安鎮南溪村漫水橋路段時，因橋面無安全護欄不慎落水身亡。事故發生后，家屬當日即撥打保險公司客服電話報案，工作人員到場勘查但未達成理賠協議。此后，四位原告（法定繼承人）多次主張保險金未果，遂訴至法院。

法院經審理查明：現場照片顯示橋面未設護欄，證人證言及村委會證明均證實譚 XX 系意外落水。原告提交的保險單、死亡證明、親屬關系證明等證據符合法定形式，被告經合法傳喚未到庭應訴，亦未提交譚 XX 生前患病或其他非意外死亡的證據。

二、保險公司拒賠理由

保險公司或主張譚 XX 落水死亡存在潛在誘因，如突發疾病導致行動能力受限，或因橋面濕滑等環境因素與自身過失共同作用，不符合保險條款中 "突發的、外來的、非本意的" 意外傷害構成要件。尤其針對農村地區高發的心腦血管疾病，可能暗示被保險人存在未告知的健康隱患。保險公司可能援引《保險法》第二十二條，要求原告承擔 "意外死亡" 的完整舉證責任，包括排除疾病、自殺等免責情形。其可能強調現場勘查記錄未明確記載死亡原因，僅憑證人證言不足以形成完整證據鏈。

雖認可保費繳納事實，但可能質疑投保程序合規性，如是否經被保險人親筆簽名、扶貧資助是否構成保費代繳瑕疵等，試圖動搖保險合同有效性基礎。雖未超過《保險法》第二十六條規定的 2 年訴訟時效，但可能以 "未及時提供理賠材料" 為由，主張延遲履行的違約責任不成立。若保險條款包含 "因被保險人過失導致事故免責" 的約定，保險公司可能主張譚 XX 作為完全民事行為能力人，未注意橋面安全隱患存在重大過失，符合免責情形。

三、法院認為

根據《保險法》司法解釋（三）第二十一條，保險人以被保險人自殺為由拒絕賠償的，應承擔舉證責任。本案中，原告已通過現場照片、證人證言等完成初步舉證，證明譚 XX 因橋面無護欄意外落水。被告未到庭應訴，亦未提交疾病證明等反證，應承擔舉證不能的不利后果。

依據《民事訴訟證據規定》第七條，在法律無明確規定時，法院可根據公平原則分配舉證責任。鑒于被告作為專業保險機構，在事故勘查中具有更強的證據收集能力，且未提出有效抗辯，故認定死亡屬于保險責任范圍。保險合同合法有效，受益人身份明確，被告應按約定支付身故保險金。關于逾期利息，因原告未提供損失證明，故不予支持。

四、何帆律師評析

被保險人作為農村殘疾人，通過扶貧政策參保，法院在舉證責任分配上向弱勢群體傾斜，體現了司法對社會公共利益的維護。保險條款解釋應遵循《保險法》第三十條的疑義利益解釋原則，對格式條款作出不利于保險人的解釋。

本案突破 "誰主張誰舉證" 的一般規則，確立 "初步證明 + 抗辯反證" 的舉證責任分配模式，符合《民法典》第 7 條誠信原則。保險公司未到庭應訴導致證據缺失，構成對訴訟權利的放棄，其怠于行使權利的行為應承擔敗訴風險。

保險公司在小額保險理賠中常存在 "重承保、輕調查" 現象，本案暴露出勘查記錄不完整、證據保存缺失等問題。建議建立標準化理賠流程，對死亡原因爭議案件及時啟動司法鑒定程序，避免因程序瑕疵承擔不利后果。

沒有了

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