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受傷住院被評定為九級傷殘后，保險公司以合同約定不承擔8-20及保險責任拒賠合理嗎？#保定保險理賠律師

2025年02月27日
10:27
來源：公眾號保險理賠案例研究
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保險合同里，免責條款的效力與理賠范圍的界定，向來是容易引發爭議的焦點。當被保險人傷殘等級與醫療費用的賠付產生分歧，法律又該如何權衡？

一、案件簡要事實

2015 年 3 月 13 日，開縣龍貴木材加工廠（第三人）在 XX 保險公司投保團體人身保險，險種包含意外傷害住院現金補貼、意外傷害醫療保障等。合同明確了各險種保額、免賠額、給付比例及特別約定，如意外醫療保險金次免賠額 100 元，給付比例 90% ，保險金額每份 5000 元，P1463 險種僅承擔《人身保險傷殘評定標準》中 1 - 7 級保險責任等。3 月 17 日，保險公司簽發保險單，保險期間自 2015 年 3 月 14 日至 2016 年 3 月 13 日。

2015 年 12 月 21 日，被保險人朱 XX 受傷住院，2016 年 1 月 3 日出院，支付醫療費 14982.42 元，后續還支付掛號費、西藥費等 4436 元。2016 年 4 月 18 日，朱 XX 申請傷殘鑒定，被評定為九級傷殘。朱 XX 向保險公司申請理賠，要求支付殘疾賠償金和醫療費，因賠償事宜未達成一致，遂訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

殘疾賠償金拒賠：保險公司認為，根據保險合同約定，P1463 險種僅承擔《人身保險傷殘評定標準》中 1 - 7 級保險責任，不承擔 8 - 10 級保險責任。投保時已向投保人就免責條款進行了明確說明，包括在投保單、《盈動力套餐投保說明》等文件中都有體現，投保人也蓋章確認收到條款并理解同意。而朱 XX 經鑒定為九級傷殘，不在理賠范圍內，所以拒絕支付殘疾賠償金。

醫療費部分拒賠：對于朱 XX 主張的 19322.42 元醫療費，保險公司稱其中 14986.42 元已申請理賠，應扣減自費的 816.64 元、統籌 8691.80 元以及免賠額 100 元后，按合同約定比例賠付，僅應支付 4840.18 元。對于 14986.42 元之外的 4336 元醫療費用，保險公司認為朱 XX 未申請理賠，且該部分未經醫療保險審核，所以不應賠付。保險公司強調合同約定僅承擔與當地社會醫療保險支付范圍相符的合理醫療費用，對于超出部分和未經醫保審核的費用，其不承擔賠付責任。

三、法院認為

殘疾賠償金：法院認定保險公司已就免除保險責任條款對投保人履行了說明義務，朱 XX 九級傷殘不在理賠范圍，所以對其主張的殘疾賠償金不予支持。

醫療費：對于 14986.42 元的醫療費用，扣除醫保報銷部分后，余下的 6402.83 元，因保險公司未證明原告已獲相應補償，且自費部分未被合同明確排除在理賠范圍，所以應賠付。對于 4336 元醫療費用，原告已舉證，保險公司雖有異議但不申請司法鑒定，視為放棄舉證權利，應賠付?？蹨p免賠額 100 元并乘以 90% 給付比例后，扣除已支付的 4840.18 元，被告仍應支付下欠保險金 4734.77 元。

四、何帆律師評析

本案主要涉及保險合同條款的效力及理賠范圍認定。保險公司在投保時對免責條款的明確說明義務至關重要，本案中法院認定其已履行該義務，所以九級傷殘不在理賠范圍合理。而在醫療費賠付上，體現了舉證責任的重要性。保險公司若要拒賠需充分舉證，否則要承擔不利后果。這警示投保人在投保時要仔細研讀條款，明確權利義務；保險公司應規范操作，理賠時合理審查，雙方都應依約履行合同，減少糾紛。

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