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保險公司勝訴案例：四次因病住院治療，保險公司以就診醫院不在指定醫院名單內拒賠合理嗎？#安順保險理賠律師

2025年02月25日
10:42
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同承載著投保人與保險公司的信任與責任，然而，當免責條款的效力認定、保險事故通知的及時性成為爭議焦點，原本看似清晰的保險責任邊界又將如何界定？本案中熊 XX 與 XX 保險公司的糾葛，為我們揭開保險行業背后的復雜邏輯。

一、案件簡要事實

2012 年 3 月 12 日，原告熊 XX 作為被保險人向 XX 保險公司投保了金享人生終身壽險（分紅型）及其附加金享人生提前給付重大疾病保險、綜合意外傷害保障計劃（B 款）及其附加安心住院費用醫療保險（A 款），投保單號為 040***4631。其中，附加安心住院費用醫療保險（A 款）是 1 年期短期附加險，保險期間從 2012 年 3 月 13 日 0 時起至 2013 年 3 月 12 日 24 時止或合同列明的終止性保險事故發生時止，保險費 580 元，明確了各項費用保險金額及賠付比例。此后，熊 XX 按約定續保，續保后保險期間至 2016 年 3 月 12 日 24 時止。

2014 年 5 月 2 日至 10 月 15 日期間，熊 XX 先后四次因病住院治療，分別因面神經麻痹和支氣管哮喘、周圍性左面癱和慢性支氣管炎、周圍性右面癱和慢性支氣管炎、短暫性腦缺血發作和頸椎病，就診醫院為重慶三峽醫藥高等專科學校第二附屬醫院康復分院和重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院，共產生醫藥費 21373.57 元。但這兩家醫院都不在保險合同指定醫院名單內，且熊 XX 未及時將住院情況告知 XX 保險公司。2015 年 9 月 2 日，熊 XX 申請保險理賠，9 月 29 日，XX 保險公司以其在非指定醫院住院屬于免責范圍為由拒賠，并解除自動續保合同，決定退還保費 580 元（未實際退還）。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，依據《中國太平洋人壽保險股份有限公司附加安心住院費用醫療保險（A 款）條款》2.5 “責任免除” 項下約定，被保險人在指定醫院范圍外的其他醫院住院的醫療費用，保險公司不承擔保險責任，除非符合 “6.2 急危病重及轉院” 的特殊約定。而熊 XX 就診的兩家醫院均不在指定醫院名單內，且熊 XX 的四次住院都不屬于急危病重及轉院情況。此外，根據保險條款 3.2 “保險事故通知” 約定，若被保險人未及時將保險事故通知保險公司，且該事故影響保險公司決定是否同意續保的，保險公司對續保生效后發生的任何保險事故不承擔保險責任。熊 XX 在 2014 年 5 月至 10 月住院發生保險事故后，未及時告知保險公司，直到 2015 年 9 月才申請理賠，這足以影響保險公司在 2015 年 3 月 13 日決定是否同意其續保。所以，無論是從就診醫院不符合約定，還是未及時通知保險事故影響續保這兩方面來看，保險公司都有充分的理由拒絕承擔保險責任。

三、法院認為

免責條款有效：依據《中華人民共和國保險法》及相關司法解釋，保險公司在保險條款中對免責條款字體改變并加黑處理，熊 XX 作為投保人和被保險人在投保單 “聲明與授權” 部分簽字確認保險公司已對條款詳細解釋說明，盡到提示和明確說明義務。同時，熊 XX 作為保險公司的保險代理人，對自己營銷的保險險種中的免責條款理應知悉并理解，基于保險法的最大誠信原則，保險公司對免責條款的提示和明確說明義務可適當減免，所以免責條款對雙方有法律效力。

屬于免責情形：根據保險條款約定，被保險人在指定醫院范圍外住院，保險公司不承擔責任，且熊 XX 非緊急情況就醫，就診醫院不在指定名單內，依據相關司法解釋，保險公司拒絕給付保險金合理，熊 XX 要求給付保險金的訴求缺乏依據，法院不予支持。

應退還保費：案涉保險為一年期短期險且可附條件自動續保，熊 XX 住院未及時通知保險公司，續保后保險公司在不知情下同意承保，現保險公司依據約定和誠信原則解除續保合同并同意退還保費，熊 XX 也認可現金價值即保費，法院支持熊 XX 要求退還保費的訴求。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同條款的約定是關鍵。投保人在投保時，一定要仔細閱讀合同條款，特別是免責條款，不能因為自己是保險代理人就疏忽大意。熊 XX 作為保險代理人，本應更清楚保險條款的含義，但卻因未及時通知保險事故和在非指定醫院就醫，導致無法獲得保險理賠。對于保險公司而言，雖然依據合同條款拒賠和解除續保合同合理合法，但在實際操作中，也應加強與投保人的溝通，在續保前核實投保人健康狀況等信息，避免類似糾紛。同時，投保人在發生保險事故后，應及時履行通知義務，這不僅是合同要求，也是維護自身權益的重要保障。在保險業務中，雙方都應遵循最大誠信原則，才能更好地保障保險合同的順利履行和雙方的合法權益。如果原告選擇專業的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結果了。

沒有了

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