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探理I傷殘保險金的賠付標準,以合同約定還是國家標準為準?

  • 2025年02月24日
  • 16:37
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:

在保險理賠的實踐中,傷殘保險金的賠付標準一直是備受關注且容易引發爭議的話題。賠付標準究竟是依據保險合同的約定,還是遵循國家標準,這不僅關系到被保險人的切身利益,也考驗著保險行業的規范性和法律的公正性。接下來讓我們跟隨裁判案例來了解目前的司法實踐傾向。


裁判要旨


《保險法》司法解釋(二)第九條規定,免除保險人責任的條款是指保險合同中載明的免除或者減輕保險人賠償或給付保險金責任的條款,包括但不限于責任免除、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等條款,而本案保險合同條款中約定以《人身保險傷殘評定標準》作為計算和支付傷殘保險金的依據,屬于保險標的及保險責任范圍的具體約定,意在明確保險人承擔保險責任的范圍和保險金額賠償標準,屬于保險責任的范疇,不屬于免責條款。

董某某的傷殘依照《人身保險傷殘評定標準》鑒定,不構成傷殘等級,故其主張的傷殘保險金本院不予支持。


基本案情






2021年8月25日,董某某被分配至石嘴山市某局實習。同年9月7日,石嘴山市某中心在某財險公司為董某某投保了團體意外傷害保險。保障內容包括《團體意外傷害保險條款》、《附加意外傷害醫療保險條款》等。

2022年1月25日,董某某駕駛電動車與李興友駕駛的越野車相撞,雙方負同等責任。董某某受傷住院96天。2022年7月26日,董某某起訴李興友及某財險公司索賠。經法院委托鑒定,董某某被評定為八級傷殘。法院就該案作出(2022)寧0202民初2907號民事判決,判決某財險公司賠償醫療費、殘疾賠償金等共計40余萬元。因理賠未果,董某某再次訴至法院。


保司主張

 

保險合同條款明確約定了殘疾保險責任,并以加粗字體顯著提示,石嘴山市某中心已蓋章確認,表明保險公司已盡到提示說明義務。因此,合同中適用的《人身保險傷殘評定標準》有效,被保險人傷殘應按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》賠付。保險公司已履行告知義務,一審法院認為需逐條講解才生效的觀點違反《保險法》司法解釋二第十三條,應予糾正。


法院判決及理由




一審法院認為:

在(2022)寧0202民初2907號民事案件中,經鑒定,董某某構成八級傷殘,鑒定采用人身損害鑒定國家標準,生效裁判文書對此也已認定,故某財險公司應按保險合同約定賠付董某某殘疾賠償金229746元。

某財險公司不服該判決并上訴。

二審法院認為:

根據《保險法》司法解釋(二)第九條,保險合同約定以《人身保險傷殘評定標準》作為賠付依據,屬于保險責任范圍的具體約定,非免責條款。董某某依此標準鑒定不構成傷殘等級,故其主張的傷殘保險金不予支持。一審法院采用人身損害鑒定國家標準不當,予以糾正。

最終,二審法院判決撤銷一審判決,某財險公司支付董某某保險理賠款41775.89元。


《理賠焦點》小貼士



根據《保險法》及相關司法解釋,保險合同中的條款是確定雙方權利義務的重要依據。保險合同中關于傷殘保險金賠付標準的約定,通常被視為保險責任范圍的具體約定,而非免責條款。

然而,在實際操作中,國家標準與合同約定之間可能存在差異。從實際案例來看,法院在處理此類糾紛時,通常會綜合考慮合同約定和國家標準的適用性。在本案中,法院最終認定,保險合同條款中約定以《人身保險傷殘評定標準》作為計算和支付傷殘保險金的依據,屬于保險標的及保險責任范圍的具體約定,不屬于免責條款。

綜上所述,傷殘保險金的賠付標準應以保險合同的約定為主,同時兼顧國家標準的權威性和科學性。在合同約定明確且合法的情況下,法院通常會尊重雙方的約定。

投保人應仔細閱讀合同條款,尤其是賠付標準,有疑問及時咨詢;保險公司應確保條款公平透明,避免糾紛。平衡合同約定與國家標準,有助于保護被保險人權益并促進行業健康發展。

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