在保險理賠的實踐中,傷殘保險金的賠付標準一直是備受關注且容易引發爭議的話題。賠付標準究竟是依據保險合同的約定,還是遵循國家標準,這不僅關系到被保險人的切身利益,也考驗著保險行業的規范性和法律的公正性。接下來讓我們跟隨裁判案例來了解目前的司法實踐傾向。
裁判要旨
董某某的傷殘依照《人身保險傷殘評定標準》鑒定,不構成傷殘等級,故其主張的傷殘保險金本院不予支持。
基本案情
2021年8月25日,董某某被分配至石嘴山市某局實習。同年9月7日,石嘴山市某中心在某財險公司為董某某投保了團體意外傷害保險。保障內容包括《團體意外傷害保險條款》、《附加意外傷害醫療保險條款》等。
2022年1月25日,董某某駕駛電動車與李興友駕駛的越野車相撞,雙方負同等責任。董某某受傷住院96天。2022年7月26日,董某某起訴李興友及某財險公司索賠。經法院委托鑒定,董某某被評定為八級傷殘。法院就該案作出(2022)寧0202民初2907號民事判決,判決某財險公司賠償醫療費、殘疾賠償金等共計40余萬元。因理賠未果,董某某再次訴至法院。
保司主張
保險合同條款明確約定了殘疾保險責任,并以加粗字體顯著提示,石嘴山市某中心已蓋章確認,表明保險公司已盡到提示說明義務。因此,合同中適用的《人身保險傷殘評定標準》有效,被保險人傷殘應按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》賠付。保險公司已履行告知義務,一審法院認為需逐條講解才生效的觀點違反《保險法》司法解釋二第十三條,應予糾正。
法院判決及理由
一審法院認為:
在(2022)寧0202民初2907號民事案件中,經鑒定,董某某構成八級傷殘,鑒定采用人身損害鑒定國家標準,生效裁判文書對此也已認定,故某財險公司應按保險合同約定賠付董某某殘疾賠償金229746元。
某財險公司不服該判決并上訴。
二審法院認為:
根據《保險法》司法解釋(二)第九條,保險合同約定以《人身保險傷殘評定標準》作為賠付依據,屬于保險責任范圍的具體約定,非免責條款。董某某依此標準鑒定不構成傷殘等級,故其主張的傷殘保險金不予支持。一審法院采用人身損害鑒定國家標準不當,予以糾正。
最終,二審法院判決撤銷一審判決,某財險公司支付董某某保險理賠款41775.89元。
《理賠焦點》小貼士
根據《保險法》及相關司法解釋,保險合同中的條款是確定雙方權利義務的重要依據。保險合同中關于傷殘保險金賠付標準的約定,通常被視為保險責任范圍的具體約定,而非免責條款。
然而,在實際操作中,國家標準與合同約定之間可能存在差異。從實際案例來看,法院在處理此類糾紛時,通常會綜合考慮合同約定和國家標準的適用性。在本案中,法院最終認定,保險合同條款中約定以《人身保險傷殘評定標準》作為計算和支付傷殘保險金的依據,屬于保險標的及保險責任范圍的具體約定,不屬于免責條款。
綜上所述,傷殘保險金的賠付標準應以保險合同的約定為主,同時兼顧國家標準的權威性和科學性。在合同約定明確且合法的情況下,法院通常會尊重雙方的約定。
投保人應仔細閱讀合同條款,尤其是賠付標準,有疑問及時咨詢;保險公司應確保條款公平透明,避免糾紛。平衡合同約定與國家標準,有助于保護被保險人權益并促進行業健康發展。
動態I行業級的弈尋理賠智腦下周初將橫空出世!
探理I傷殘保險金的賠付標準,以合同約定還是國家標準為準?
仲裁調解I與保險公司已簽署的理賠協議書可以撤銷或變更嗎?
【裁判實錄】被保險人被認為帶病投保,被拒賠醫療險,一審判決賠付52370.79元!
庭上和解I器官移植醫療費遭拒,二審調解:保險公司賠付85400元
【裁判實錄】被保險人就診于條款約定外的醫療機構,被拒賠醫療險,一審判決賠付36341.53元!
理賠札記12:遺傳性疾病與先天性畸形免責的不同抗辯方法
先天性與遺傳性疾病保險理賠:迷霧中的真相與應對指南
【裁判實錄】被保險人無證駕駛無牌機動車,被拒賠醫療險,一審判決賠付204373.67元!
理賠札記11:以仲裁委員會調解協議變更原理賠協議書
華泰人壽高管變陣!友邦三員大將轉會鄭少瑋擬任總經理即將赴任業內預計華泰個險開啟“友邦化”
金融監管總局開年八大任務:報行合一、新能源車險、利差損一個都不能少
53歲楊明剛已任中國太平黨委委員,有望出任副總經理
非上市險企去年業績盤點:保險業務收入現正增長產壽險業績分化
春節前夕保險高管頻繁變陣
金融監管總局印發通知要求全力做好防汛救災保險賠付及預賠工作
31人死亡!銀川燒烤店爆炸事故已排查部分承保情況,預估保險賠付超1400萬元
中國銀保監會發布《關于開展人壽保險與長期護理保險責任轉換業務試點的通知》
2024年新能源商業車險保費首次突破千億元
連交十年保險卻被拒賠?瑞眾保險回應:系未及時繳納保費所致目前已妥善解決