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2月19日，保險行業舉辦了一場專題座談會，研究商業健康保險藥品目錄工作事宜，推進行業商業健康保險藥品目錄體系建設。這項復雜的體系化工程旨在通過構建全覆蓋、多層次的藥品目錄，讓消費者對于醫療服務和保險服務有更多的選擇權，從而獲得更好的服務體驗。這對于商業健康險未來的發展具有重要的意義。

事實上，就中國商業健康險市場而言，在2024年就迎來歷史性轉折。金融監管總局最新數據顯示，2024年全年健康險保費規模達9774億元，同比增長8.2%。其中，醫療險保費占比首次突破44%，超越重疾險成為第一大險種。業界認為，這一變化標志著中國健康險行業正式邁入“醫療險主導的專業化時代”。

然而，在DRG（疾病診斷相關分組）付費改革、藥品集采控費等政策沖擊下，以百萬醫療險為代表的傳統醫療險越來越受到考驗。有數據顯示，DRG/DIP控費之后，以重大疾病“糖尿病嚴重并發癥截肢”為例，百萬醫療險能報銷的金額比DRG/DIP實施前少報銷3000元；DRG/DIP改革促使醫院用藥遵循醫保目錄范圍，嚴控藥費支出，醫生可能更傾向使用便宜的國產仿制藥，少用創新藥或原研藥，若患者想使用更好的藥物，需自行承擔費用，而這部分費用可能不在百萬醫療險賠付范圍內；隨著DRG/DIP改革實施，患者可能需更多自行外購藥品，常規百萬醫療險對于院外藥品的報銷力度較弱，主要保障腫瘤外購藥，不保其他類型，非腫瘤疾病的外購藥費用難以得到賠付。

保險公司為了回應市場需求，紛紛迭代升級百萬醫療險產品，同時加碼中高端醫療險（年均保費3000—8000元，覆蓋公立醫院特需部、國際部及部分自費項目），或是推出直通高端醫療網絡、就診地區可含全球的高端醫療險產品，試圖將其打造為DRG改革的“緩沖墊”。

但現實遠比理想骨感。首先是價格之困。以某公司新推出的一款互聯網中端醫療險產品為例，如果客戶選擇不受DRG改革影響的全自費模式（無基本醫療保險），保費比受DRG改革影響的有基本醫療保險模式貴一倍左右。如果是60歲以上人群首年投保，選擇無基本醫療保險模式，首次投保保費超萬元；即便是選擇有基本醫療保險模式，首次投保保費也在6000元以上。隨著年齡增長，保費還會逐年攀升，最高可達每年10萬元。

其次，中端醫療險也不一定能逃離DRG化宿命。據悉，北京協和醫院國際部、上海瑞金醫院特需部等已經開始接受DRG試點，未來特需部藥械采購與普通部共享一個系統，可能限制國際新藥使用、縮短住院時長，中端醫療險的“自由診療”優勢會縮水。

還有不容忽視的隱形成本黑洞。有數據顯示，疫情后中高端醫療險產品費率普遍上漲，漲幅約為5%—8%的區間內（成人投保情況下）。據美世達信調研數據，全球醫療通脹趨勢高企，連續五年在10%以上；亞洲市場也連續四年呈快速攀升態勢，2025年預計高達13%；中國大陸市場2024年醫療通脹率也預計維持9%的水平。某精算模型顯示，若完全覆蓋DRG改革衍生的自費項目，中端醫療險保費需再漲40%左右，這將使其主力客群（家庭年收入30萬—50萬元群體）承受力逼近極限。  

（上述數據綜合自行業報告、險企年報及相關訪談，部分為估算值）

可見，中端醫療險絕非DRG改革的“萬能解藥”，市場亟需能平衡“控費”與“服務”的創新解決方案。

泰康長壽時代研究院執行院長、泰康人壽健康險事業部總經理李明強表示，“健康保險+健康服務+健康管理”是新一代健康險方向，大型保險公司都在做這種“三位一體”的嘗試。他撰文指出：“中國今天已經形成了多層次的醫療保障體系，醫保打底，惠民保和百萬醫療輔助醫保，中高端醫療險成為了一個醫療資源和保障的重要補充。未來商保市場將是包含保險公司、醫療服務方、藥品生產者、專業TPA的大型生態系統”。

中國平安集團董事會秘書兼品牌總監盛瑞生認為，經過40余年高速發展，中國經濟進入中高速發展階段，孕育新的增長結構。其中，最具增長潛力和規模前景的是金融、醫療、養老服務三大行業。未來，在激烈競爭中脫穎而出的，將是能夠有效解決行業挑戰、滿足市場需求的企業。對此，中國平安已制定了清晰的“綜合金融＋醫療養老”的發展戰略。

在醫療支付體系變革的大背景下，商業保險如何走出突圍之路，或許解藥不在中端醫療險，也不在保險本身，而是怎樣實現社保、商保、消費者、醫療服務提供方、藥品生產者、專業TPA機構等多方利益的動態平衡，在這場變革中，保險公司需要從“賠錢的旁觀者”轉變為“醫療生態的共建者”。