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  3. 保險(xiǎn)理賠何帆律師
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施工時(shí)受傷鑒定為七級(jí)傷殘后,保險(xiǎn)公司以傷殘情況不符合合同約定的理賠范圍拒賠合理嗎?#東莞保險(xiǎn)理賠律師

  • 2025年02月24日
  • 10:42
  • 來(lái)源:公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
  • 作者:
一份保險(xiǎn)合同,承載著投保人的安心與期待。但當(dāng)意外降臨,保險(xiǎn)公司以未列入理賠范疇拒賠,投保人主張告知缺失,雙方各執(zhí)一詞,此時(shí)法律如何在合同約定與公平正義間尋求平衡?本案為我們展開(kāi)了一場(chǎng)深度思考。
一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)
2012 年 11 月 9 日,陳 XX 公司承包云陽(yáng)縣第一初級(jí)中學(xué)教學(xué)樓工程建設(shè)。11 月 14 日,陳 XX 公司在 XX 保險(xiǎn)公司云陽(yáng)營(yíng)銷服務(wù)部投保建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)(保費(fèi) 10279.80 元,保額 400000 元 / 人)和附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(保費(fèi) 467.26 元,保額 20000 元 / 人),保險(xiǎn)期自 2012 年 11 月 15 日零時(shí)起至 2013 年 11 月 14 日二十四時(shí)止,投保工程為該教學(xué)樓工程。特別約定,扣除 100 元免賠額后,按 80% 比例在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付保險(xiǎn)金。同日,陳 XX 公司交納保費(fèi)。12 月 12 日,陳 XX 公司更名為重慶渝東建設(shè)有限公司。2013 年 5 月 6 日,公司工人劉XX施工時(shí)受傷,在云陽(yáng)縣人民醫(yī)院治療花費(fèi) 13470.40 元。劉XX于 2013 年 8 月 5 日被認(rèn)定為工傷,2014 年 1 月 15 日被鑒定為七級(jí)傷殘,無(wú)護(hù)理依賴。2014 年 6 月 18 日,經(jīng)調(diào)解,陳 XX 公司于 2014 年 7 月 18 日前支付劉XX各項(xiàng)費(fèi)用共 103000 元(含醫(yī)療費(fèi)用),并于 7 月 3 日、7 月 18 日完成賠償。7 月 18 日,劉XX作出保險(xiǎn)訴權(quán)轉(zhuǎn)移承諾書,將向保險(xiǎn)公司理賠的訴權(quán)轉(zhuǎn)移給陳 XX 公司。
二、保險(xiǎn)公司拒賠理由
XX 保險(xiǎn)公司云陽(yáng)營(yíng)銷服務(wù)部認(rèn)為,人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表上不包括脾臟切除情況,所以公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。他們覺(jué)得,既然保險(xiǎn)條款中明確列出了理賠對(duì)應(yīng)的傷殘情形,而脾臟切除不在其中,按照條款規(guī)定,就不滿足理賠條件。而且,公司在業(yè)務(wù)操作中一直遵循保險(xiǎn)行業(yè)的常規(guī)流程,依據(jù)既定的保險(xiǎn)條款來(lái)處理各類保險(xiǎn)事故。在他們看來(lái),保險(xiǎn)合同是雙方合意的體現(xiàn),既然合同條款已經(jīng)明確了理賠范圍,那么就應(yīng)該嚴(yán)格按照合同約定執(zhí)行。此次事故中,被保險(xiǎn)人的傷殘情況不符合合同約定的理賠范圍,所以公司拒絕理賠是合理合法的。此外,他們還強(qiáng)調(diào),在保險(xiǎn)行業(yè)中,對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任的界定是非常明確和嚴(yán)格的,如果隨意突破合同條款進(jìn)行理賠,將會(huì)擾亂整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序,損害其他投保人的利益。
三、法院認(rèn)為
原告投保時(shí)被告僅交付投保單和保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票,未告知本案情形不屬于理賠范疇,所以被告的拒賠理由不成立。原告與被告成立合法有效的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系,被保險(xiǎn)人劉XX發(fā)生七級(jí)工傷傷殘的保險(xiǎn)事故后,被告應(yīng)按約定給付保險(xiǎn)金。劉XX已將保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告,且保險(xiǎn)補(bǔ)償應(yīng)以被保險(xiǎn)人實(shí)際損失為限,原告實(shí)際向劉XX賠償 103000 元(含醫(yī)療費(fèi)用),所以法院支持原告要求被告給付 103000 元保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求,超出部分不予支持。
四、何帆律師評(píng)析
從本案來(lái)看,保險(xiǎn)合同雙方應(yīng)遵循最大誠(chéng)信原則。保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí),有義務(wù)向投保人明確說(shuō)明保險(xiǎn)條款,特別是免責(zé)條款等關(guān)鍵內(nèi)容,否則該條款可能不產(chǎn)生效力。本案中保險(xiǎn)公司未履行告知義務(wù),導(dǎo)致其拒賠理由不被法院認(rèn)可。投保人在投保時(shí),也應(yīng)仔細(xì)研讀保險(xiǎn)條款,明確自身權(quán)益和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)而言,規(guī)范操作流程、加強(qiáng)告知義務(wù)的履行,有助于避免此類糾紛。從企業(yè)角度,購(gòu)買保險(xiǎn)是分散風(fēng)險(xiǎn)的重要手段,但要確保保險(xiǎn)合同能夠切實(shí)發(fā)揮保障作用。在處理類似案件時(shí),應(yīng)綜合考慮合同約定、法律規(guī)定以及雙方的權(quán)利義務(wù)平衡,維護(hù)公平正義的市場(chǎng)秩序 。

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