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確診左甲狀腺惡性腫瘤，保險公司以左側甲狀腺癌不屬于保險合同中約定的重大疾病范疇拒賠合理嗎？#陽江保險理賠律師

2025年02月23日
11:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險理賠的復雜棋局中，“誰主張，誰舉證” 這一鐵律猶如定盤星，當保險公司認定病癥不在保障范圍、費用不應賠付時，證據便是其能否成功拒賠的關鍵，本案也不例外。

一、案件簡要事實

2017 年 8 月 19 日，原告李 XX 在 XX 保險公司處投保 “樂享百萬醫(yī)療保險 (H2017A)” ，保險金額 1000000 元，保險期間一年且期滿自動續(xù)保。合同對重大疾病醫(yī)療保險金、免賠額、各項醫(yī)療費用及重大疾病范圍等作出詳細約定。原告簽字確認電子回執(zhí)并按期繳費。2021 年 3 月 1 日，李 XX 因頸部腫物到重慶三峽中心醫(yī)院治療，被初步診斷為甲狀腺腫物，3 日手術中確診為左側甲狀腺癌，10 日出院，診斷為左甲狀腺惡性腫瘤（乳頭狀癌）。此次住院共花費 60763.03 元，含衛(wèi)生材料費 40311.40 元，醫(yī)保結算后個人現金支付 44644.54 元。李 XX 申報理賠后，XX 保險公司賠付 283.62 元，雙方因理賠金額產生分歧，李 XX 起訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，首先，原告所患左側甲狀腺癌不屬于保險合同中約定的重大疾病范疇。雖然合同中對重大疾病的釋義以及惡性腫瘤的范圍有界定，但他們主觀判斷原告的病癥存在特殊情況，不在保障范圍內，然而卻拿不出確鑿的證據來支撐這一觀點。其次，關于住院費用的賠付，保險公司認為住院費用中的衛(wèi)生材料費超出了保險條款約定的材料費用金額。在其出具的理賠計算說明中，剔除了雙極鑷、植物止血材料、氣管插管、功能性敷料、手術彎剪、器械臂無菌套、穿刺器等費用項目。保險公司堅持認為這些項目屬于材料費，且超出了合同約定的材料費標準，所以不應賠付。但對于這些器材是否屬于手術輔助器材，保險公司并未進行深入調查和合理判斷，僅僅依據自身的片面理解就做出了拒賠決定。

三、法院認為

保險合同是雙方真實意思表示，合法有效。原告所患左側甲狀腺癌在保險期內，屬于重大疾病，保險公司未能證明該病不在保障范圍，應承擔舉證不能后果。對于費用剔除部分，保險公司所剔除器材不排除屬于手術輔助器材，又無法證明其屬于材料費，根據格式條款解釋規(guī)則，應作出不利于保險公司的解釋。按照免賠額和保險金計算方式，扣除已賠付金額，判決保險公司還應向原告賠付 34180.92 元。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同條款的明確性和解釋至關重要。保險公司在拒賠時，應基于清晰的合同條款和充分的證據，否則很容易在訴訟中敗訴。本案中，保險公司對重大疾病的認定和費用項目的劃分均缺乏足夠依據。對于投保人而言，購買保險時務必仔細研讀合同條款，明確保障范圍和理賠條件。一旦發(fā)生理賠糾紛，要善于運用法律武器維護自身權益。同時，這也提醒保險公司在擬定合同條款時應更加嚴謹，避免模糊不清的表述，減少不必要的法律風險，保障雙方的合法權益。在保險理賠糾紛中，證據和合同條款的準確解讀往往是決定勝負的關鍵因素。

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