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摔傷后診斷為閉合性顱腦損傷中型、頸部脊髓損傷等多種傷病，保險公司卻以從事職業超出保單投保范圍拒賠？#清遠保險理賠律師

2025年02月23日
11:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同簽訂時，投保人的如實告知義務與保險人的賠付責任界限分明。但當投保職業與實際不符、事故描述存在爭議，雙方的責任又該如何界定？

一、案件簡要事實

2019 年 5 月 21 日，原告肖 XX 作為投保人和被保險人，向 XX 保險公司深圳分公司投保 “亞太財險個人綜合意外保險”，保險期限從 2019 年 5 月 25 日 0 時起至 2020 年 5 月 24 日 24 時止。保險項目涵蓋意外死亡殘疾、意外醫療補償以及意外住院津貼（100 元 / 天），其中意外死亡殘疾保險金額為 20 萬元，意外住院津貼保險金額為 18000 元。

同年 7 月 22 日，肖 XX 在萬州區經開區一工地棚房外樓梯處不慎摔倒受傷，隨后被送往重慶三峽中心醫院住院治療 67 天，出院診斷為閉合性顱腦損傷中型、頸部脊髓損傷等多種傷病。2020 年 1 月 13 日，經重慶市渝東司法鑒定中心評定，肖 XX 的傷殘程度為一級傷殘。此前，肖 XX 在同一時間段另行購買了兩份人身意外保險，相關保險合同糾紛案（2020 渝 0101 民初 9158 號、2021 渝 0101 民初 5986 號）已由法院作出生效判決。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，本案事發時原告實際從事職業超出保單投保范圍。在投保時，業務員駱某將肖 XX 職業填選為 “商品儲運護運員”，但保險公司調查發現，肖 XX 受傷時的真實職業與該填選職業不符。而且，真實事發經過與被保險人描述完全不符，鑒定意見中記載肖 XX 是在自家干活時因意外摔傷，與實際在工地受傷的情況有出入，保險公司據此認定肖 XX 存在編造虛假事故原因行為，所以決定不予承擔本次事故賠償責任。

三、法院認為

訴訟時效：案涉保險合同約定被告履行支付保險金義務的截止日期為 2020 年 1 月 18 日，原告訴訟請求的訴訟時效從 2020 年 1 月 19 日起算，起訴時未超三年，故未超過訴訟時效。

代理人身份：駱某系泛華聯興保險銷售股份公司重慶分公司的保險代理人員，通過 “保網微商城” 平臺為肖 XX 購買保險并收取推廣收益，具有對外代表泛華世紀保險銷售服務有限公司銷售保險產品的資格，應認定為 XX 保險公司的保險代理人，而非肖 XX 的委托代理人。

如實告知義務：投保時，肖 XX 告知駱某自己無固定職業，駱某將其職業填選為 “商品儲運護運員”，肖 XX 不存在故意或因重大過失未履行如實告知義務的行為，不應為保險代理人的不當填選行為承擔責任。此外，案涉保險事故已被生效裁判文書確認，不存在事故性質、原因不明問題。綜上，被告的抗辯理由不成立，應按合同約定支付保險金。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同糾紛中關鍵在于對合同條款的理解和履行義務的認定。投保人有如實告知義務，但前提是保險人明確詢問。本案中，肖 XX 已如實向保險代理人告知自身情況，保險代理人的填選失誤不應由投保人擔責。保險公司在拒賠時應確保有充分的證據和合理的理由，否則難以得到法院支持。同時，對于保險銷售中的代理行為認定也十分關鍵，明確代理人身份有助于確定責任歸屬。投保人在購買保險時，應仔細閱讀合同條款，留存相關投保資料；保險公司則應規范銷售流程，加強對代理人的管理，避免類似糾紛發生。

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