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因左肺下葉惡性腫瘤住院治療，保險(xiǎn)公司以雙方保險(xiǎn)合同已依法解除為由拒賠怎么合理獲賠？#汕尾保險(xiǎn)理賠律師

2025年02月22日
11:30
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同的解除權(quán)，是懸在雙方頭頂?shù)?“達(dá)摩克利斯之劍”。當(dāng)保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知為由揮劍斬?cái)嗪贤?，而投保人?jiān)稱已盡告知之責(zé)，法律將如何判定這一關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)？在冉 XX 的理賠困境中，為你剖析其中的法律邏輯。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2019 年 8 月 1 日，原告冉 XX 在保險(xiǎn)營(yíng)銷員余XX操作下，通過電子投保方式與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂人身保險(xiǎn)合同，購買費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，保額 200 萬元，保險(xiǎn)期間 1 年，保費(fèi) 870 元，次日合同生效。投保時(shí)健康告知部分，對(duì)于 “過去五年內(nèi)是否接受 X 光、CT 等特殊檢查” 的詢問，雖冉 XX 如實(shí)告知營(yíng)銷員曾接受相關(guān)檢查，但余XX幫其勾選了否。2020 年 8 月 1 日，雙方續(xù)保一年，保費(fèi) 916 元。

2021 年 6 月 4 日，冉 XX 因左肺下葉惡性腫瘤在重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院住院治療，接受胸腔鏡下左肺下葉切除 + 淋巴結(jié)清掃術(shù)，6 月 17 日出院，個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用 52823.76 元。此前，冉 XX 分別于 2018 年 8 月 16 日、2019 年 2 月 27 日在巫溪縣人民醫(yī)院進(jìn)行過核磁 MRI 檢查和 CT 檢查。冉 XX 提出理賠申請(qǐng)?jiān)饩芎?，向法院提起訴訟，請(qǐng)求依法支持其理賠訴求。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，保險(xiǎn)合同在解除前對(duì)雙方有約束力，投保人應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)。冉 XX 在投保時(shí)，對(duì)于健康告知中 “過去五年內(nèi)是否接受特殊檢查” 這一關(guān)鍵詢問事項(xiàng)，雖稱已告知營(yíng)銷員，但實(shí)際勾選 “否”，這屬于未如實(shí)履行告知義務(wù)。依據(jù)保險(xiǎn)法及保險(xiǎn)合同約定，這種未如實(shí)告知的情況，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率，所以保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。

并且，保險(xiǎn)公司已將解除合同通知書送達(dá)給冉 XX，雙方保險(xiǎn)合同已依法解除。此外，冉 XX 提交的發(fā)票沒有費(fèi)用清單，無法確切證明這些費(fèi)用屬于保險(xiǎn)合同中約定的理賠事項(xiàng)范圍，所以其索賠缺乏充分依據(jù)，應(yīng)駁回其所有訴訟請(qǐng)求。

三、法院認(rèn)為

冉 XX 與保險(xiǎn)公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，且冉 XX 于 2019 年、2020 年支付了保費(fèi)，合同成立且有效，保險(xiǎn)期間為 2019 年 8 月 2 日至 2021 年 8 月 1 日。冉 XX 所患左肺下葉惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病，治療產(chǎn)生的住院、手術(shù)費(fèi)用符合支付醫(yī)療保險(xiǎn)金情形。同時(shí)，冉 XX 投保時(shí)已如實(shí)向保險(xiǎn)營(yíng)銷員告知接受過相關(guān)檢查，并非故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不享有合同解除權(quán)，應(yīng)按合同約定支付醫(yī)療保險(xiǎn)金 52823.76 元。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來看，保險(xiǎn)合同簽訂過程中的如實(shí)告知義務(wù)至關(guān)重要，但也不能忽視保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)營(yíng)銷員行為的管理責(zé)任。營(yíng)銷員余XX作為保險(xiǎn)公司聘請(qǐng)人員，其在投保操作中的錯(cuò)誤勾選行為，不應(yīng)讓投保人承擔(dān)全部后果。保險(xiǎn)公司在以未如實(shí)告知為由拒賠時(shí)，需有充分證據(jù)證明投保人存在故意隱瞞且該隱瞞與保險(xiǎn)事故有直接關(guān)聯(lián)。

對(duì)于投保人而言，在投保時(shí)應(yīng)仔細(xì)核對(duì)填寫內(nèi)容，確保信息準(zhǔn)確；而保險(xiǎn)公司在核保、理賠過程中，要秉持審慎態(tài)度，不能僅以格式條款簡(jiǎn)單拒賠。本案判決維護(hù)了投保人的合法權(quán)益，也提醒各方在保險(xiǎn)活動(dòng)中應(yīng)遵循最大誠(chéng)信原則，規(guī)范操作，以保障保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康有序發(fā)展。

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