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因消化道出血住院,保險公司認為投保時隱瞞重要健康狀況,該如何合理索賠?#甘南保險理賠律師

  • 2025年02月21日
  • 10:21
  • 來源:公眾號保險理賠案例研究
  • 作者:
在保險合同的締結(jié)與履行中,如實告知義務(wù)與舉證責(zé)任的界限始終是容易引發(fā)爭議的焦點。本案中,保險公司與投保人之間的糾紛,正是這一復(fù)雜問題的生動寫照。
一、案件簡要事實
2018 年 9 月 13 日,劉XX作為投保人,原告周 XX 作為被保險人,與 XX 保險公司簽訂《個人人身保險保險單》。險種為樂享百萬醫(yī)療保險(H2017A) ,保險期間一年,自當(dāng)日零時起至 2019 年 9 月 12 日二十四時止,保費 318 元,基本保額 100 萬元。合同對疾病住院醫(yī)療保險金、免賠額、訴訟時效、指定醫(yī)療機構(gòu)等作出詳細約定。劉XX與周 XX 在保單簽字,劉XX當(dāng)日繳費。
2019 年 8 月 13 日,周 XX 因消化道出血在奉節(jié)縣人民醫(yī)院住院,8 月 23 日出院,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療,花費 165958.73 元,合作醫(yī)療支付 74417.60 元,醫(yī)院墊支 364.27 元。同日,周 XX 轉(zhuǎn)入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院繼續(xù)住院,9 月 17 日出院,花費 108620.35 元,統(tǒng)籌支付 17285.67 元,大額理賠 31728.46 元,墊付 18.33 元。2019 年 10 月 18 日,XX 保險公司以周 XX 未如實告知為由,解除合同并拒付保險金。2020 年 5 月 6 日,周 XX 因腹壁切口疝在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院,5 月 25 日出院,花費 37945.35 元,統(tǒng)籌支付 6698.09 元,墊付 16.43 元。
二、保險公司拒賠理由
XX 保險公司認為周 XX 在投保時未如實告知其腰椎間盤突出的病癥。在保險行業(yè)中,投保人的如實告知義務(wù)至關(guān)重要,這關(guān)系到保險公司對于承保風(fēng)險的評估和保費的厘定。保險公司基于投保人提供的健康信息來判斷是否承保以及確定保險費率。如果投保人隱瞞重要健康狀況,就會導(dǎo)致保險公司在不知情的情況下承擔(dān)了超出預(yù)期的風(fēng)險,破壞了保險合同雙方之間的信任基礎(chǔ)和公平原則。在本案中,XX 保險公司堅信周 XX 的腰椎間盤突出屬于應(yīng)當(dāng)告知的重要健康情況,而周 XX 未履行如實告知義務(wù),這使得保險公司在承保時對風(fēng)險估計不足,因此有權(quán)解除保險合同并且不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。
三、法院認為
合法的保險合同受法律保護。投保人劉XX與 XX 保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示,合法有效。周 XX 已履行交付保費義務(wù),保險公司應(yīng)擔(dān)責(zé)。保險公司以周 XX 未如實告知腰椎間盤突出病癥拒賠,但未能舉證周 XX 投保時患有該病癥,也未證明就該健康情況進行詢問。依據(jù)法律規(guī)定,投保人告知義務(wù)限于保險人詢問范圍和內(nèi)容,有爭議時保險人舉證,故保險公司無權(quán)單方解除合同并拒賠,應(yīng)按約定支付保險金。扣除醫(yī)療報銷及免賠額后,確定保險金金額為 171995.58 元。
四、何帆律師評析
從本案來看,保險合同中如實告知義務(wù)的履行和舉證責(zé)任分配是關(guān)鍵。投保人確實有如實告知健康狀況的義務(wù),但保險人也需明確詢問范圍并承擔(dān)舉證責(zé)任。XX 保險公司在無證據(jù)證明詢問和被保險人隱瞞病情的情況下拒賠,顯然缺乏法律依據(jù)。這警示保險公司在核保環(huán)節(jié)要嚴謹細致,明確詢問內(nèi)容并留存證據(jù)。對投保人而言,務(wù)必如實填寫健康信息,避免理賠糾紛。同時,此案例也體現(xiàn)法院在平衡保險合同雙方利益時,嚴格依據(jù)法律規(guī)定,保障投保人合法權(quán)益,維護保險市場的公平有序。

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