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保險公司勝訴案例：診斷高級別鱗狀上皮內(nèi)病變CIN，保險公司以未達到原位癌的程度拒賠合理嗎？#寧德保險理賠律師

2025年02月19日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

簽訂保險合同，是為風險兜底，可理賠時卻常因條款細節(jié)產(chǎn)生分歧。當高級別鱗狀上皮內(nèi)病變與原位癌狹路相逢，合同條款該如何定分止爭？

一、案件簡要事實

李 XX 于 2018 年 1 月 10 日向 XX 保險公司投保了XX萬年青終身重大疾病保險，被保險人為蘭XX，基本保險金額 50 萬元，保險期間為終身，繳費期 20 年，每年保費 12650 元。保險條款約定，合同生效或復(fù)效 90 日內(nèi)，被保險人初次確診患合同界定的 50 種輕癥疾病，保險公司不承擔責任；90 日后確診，按基本保額 30% 給付輕癥疾病保險金，每種輕癥僅給付一次，累計給付以五次為限。因意外傷害導(dǎo)致的輕癥不受 90 日限制。其中，原位癌屬于 50 種輕癥疾病之一，需經(jīng)組織病理學檢查明確診斷，且被保險人接受了針對病灶的積極治療。

2019 年 10 月，李 XX 因病前往重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院就診，病理診斷顯示：（宮頸）2 點低級別鱗狀上皮內(nèi)病變，3、4 點高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN），累及腺體，其余各點慢性炎伴糜爛，外切緣及錐底補切未見病變累及。李 XX 以輕癥疾病為由向 XX 保險公司申請理賠，卻遭到保險公司以不構(gòu)成理賠條件為由拒賠，于是李 XX 向法院提起訴訟。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠主要基于保險合同條款的嚴格界定。根據(jù)合同約定，只有被保險人所患疾病屬于合同中明確列舉的 50 種輕癥疾病，且滿足相應(yīng)的診斷和治療條件時，才予以理賠。在李 XX 的案件中，其所患的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN），雖然與原位癌同屬宮頸病變范疇，但并不等同于原位癌。原位癌有著清晰且嚴格的醫(yī)學定義和診斷標準，即惡性細胞局限于上皮內(nèi)尚未穿破基底膜浸潤周圍正常組織，必須經(jīng)對固定活組織的組織病理學檢查明確診斷，且被保險人必須已經(jīng)接受了針對原位癌病灶的積極治療。而李 XX 的病理診斷顯示其疾病尚未達到原位癌的程度，不符合合同中關(guān)于輕癥疾病中原位癌的理賠條件，所以保險公司拒絕賠付。

三、法院認為

李 XX 與 XX 保險公司簽訂的人身保險合同是雙方真實意愿的表達，具有法律效力，雙方都應(yīng)按照合同約定履行各自義務(wù)。本案的關(guān)鍵爭議點在于李 XX 所患疾病是否屬于合同約定的輕癥疾病理賠范圍。法院向重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院調(diào)查后，根據(jù)該院對李 XX 的病理診斷以及出具的回函可知，李 XX 所患疾病為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變 CIN，但此級別尚未達到原位癌的程度。由于保險合同對輕癥疾病的理賠范圍有明確且具體的規(guī)定，只有符合合同約定的疾病才能獲得理賠。李 XX 的疾病不在合同約定的輕癥疾病之原位癌范圍內(nèi)，所以法院對李 XX 要求 XX 保險公司支付保險金的訴訟請求不予支持。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同是具有法律效力的契約，雙方都需嚴格遵守合同條款。投保人在投保時，應(yīng)仔細研讀保險條款，明確保險責任和免責范圍，避免因?qū)l款理解不清而產(chǎn)生糾紛。保險公司在銷售保險產(chǎn)品時，也有義務(wù)向投保人充分解釋合同條款。在理賠環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)依據(jù)合同和事實進行合理判斷。對于類似案件，若投保人對保險理賠存在爭議，應(yīng)及時收集相關(guān)醫(yī)療診斷等證據(jù)，通過合法途徑維護自身權(quán)益。而保險公司在拒賠時，必須有充分的合同依據(jù)和事實支撐，否則可能面臨法律風險。在保險行業(yè)中，清晰明確的合同條款和良好的溝通機制，有助于減少此類糾紛的發(fā)生，維護保險市場的健康有序發(fā)展。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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