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在施工現(xiàn)場被垮塌土石砸傷，保險公司以不存在直接的雇傭關系拒賠合理嗎？#蘭州保險理賠律師

2025年02月19日
11:25
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在建筑工程保險領域，雇傭關系的界定與保費爭議始終是容易引發(fā)糾紛的關鍵因素。當被保險人身份認定與保費繳納問題交織，該如何依據(jù)法律與行業(yè)慣例，精準厘清各方權益與責任？

一、案件簡要事實

建X公司是 “XX軌道交通環(huán)線玉帶山車站、南橋寺車站及區(qū)間隧道工程” 的施工企業(yè)，合同價格 662560166.31 元。XX公司從建X公司分包 “玉帶山車站堵漏工程”，賈 XX 受XX公司聘用在此工程施工。

2015 年 2 月 28 日，建X公司就案涉工程向 XX 保險公司投保 “建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013 版）” ，綜合保障保險金額 50 萬元 / 人，被保險人 200 人，按合同造價 625142854.12 元投保，保險期間至 2016 年 1 月 15 日。因工程未按期完工，2017 年 1 月 1 日建X公司申請續(xù)保，綜合保障保險金額不變，按造價 41666666.67 元投保，保險期間至 2018 年 6 月 1 日。

2017 年 6 月 12 日，賈 XX 在施工現(xiàn)場被垮塌土石砸傷，住院 72 天。事故當天保險公司出險。2017 年 12 月 14 日，賈 XX 受傷被認定為工傷。2018 年 2 月 1 日，經(jīng)鑒定賈 XX 傷殘程度為 8 級。2019 年 5 月 17 日，XX公司被裁決向賈 XX 支付傷殘補助金等 269577.34 元，且已支付。之后，賈 XX 向保險公司索賠。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，其一，賈 XX 與投保人建X公司之間不存在保險合同約定的雇傭關系。在保險合同條款中明確規(guī)定，被保險人需與投保人存在雇傭關系，而賈 XX 是受XX公司聘用，并非建X公司直接雇傭，所以不符合被保險人的條件。從雇傭關系的嚴格定義來講，雇傭關系強調受雇人在雇傭人的指揮監(jiān)督下提供勞務，賈 XX 與XX公司存在勞務指揮與被指揮關系，和建X公司沒有直接這種緊密的雇傭聯(lián)系。其二，建X公司未足額支付保費，按照保險行業(yè)慣例以及合同的潛在約定，如果保費未足額繳納，保險公司應按比例給付保險金。在本案中，建X公司投保的工程合同造價等信息前后有變化，可能存在保費計算不準確，未足額繳納的情況，所以保險公司不應按照全額保險金進行賠付。

三、法院認為

建X公司與 XX 保險公司簽訂的保險合同有效。賈 XX 符合被保險人身份，雖然他與建X公司無直接勞動關系，但在建筑工程領域，基于相關法律法規(guī)和行業(yè)慣例，應擴大解釋雇傭關系，且賈 XX 未對投保提出異議并尋求保險救濟，所以建X公司對賈 XX 有保險利益。另外，XX 保險公司無證據(jù)證明建X公司未按約支付保費，其按比例承擔保險責任的抗辯不成立，即便有保費爭議，也應另行主張，不能對抗被保險人的保險金請求權。因此，判決 XX 保險公司支付賈 XX 保險金 15 萬元。

四、何帆律師評析

從本案可以看出，建筑工程施工人員團體意外險糾紛中，核心在于被保險人身份認定和保費爭議處理。對于被保險人身份，不能局限于傳統(tǒng)雇傭關系理解，要結合建筑行業(yè)特點和相關法規(guī)。在實踐中，施工企業(yè)分包轉包情況常見，應保障實際施工人員的保險權益。而保費爭議方面，保險公司應在訂立合同時明確造價與保費關系，在履行中及時提出異議。投保人也應準確提供信息，避免糾紛。本案判決對規(guī)范建筑工程保險市場，保障從業(yè)者權益有重要意義，施工企業(yè)和保險公司都應從中吸取經(jīng)驗，完善操作流程。

沒有了

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