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診斷直腸腺癌住院，保險公司以曾患有冠心病拒賠怎么辦？#漳州保險理賠律師

2025年02月18日
11:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同是保障的基石，可免責條款的模糊與投保人告知義務的界限，卻在本案中引發了軒然大波。究竟誰能在這場爭議中站穩腳跟？

一、案件簡要事實

2018 年 1 月 25 日，原告杜 XX 通過被告 XX 保險公司大足公司投保 “愛健康個人中高端醫療保險” ，涵蓋一般醫療保險金責任（保額 100 萬）、惡性腫瘤醫療保險金責任（保額 100 萬）和惡性腫瘤住院津貼保險金責任（保額 1.8 萬），賠付比例 100% ，保費 778 元，保險期至 2019 年 1 月 24 日。到期前，杜 XX 續保一年，繳納保費后拿到保險單號為 8819012619270513472 的電子保單紙質件，保單明確了各險種保額、免賠額、賠付比例等。

2019 年 7 月 30 日，杜 XX 因直腸腺癌住院8 天，花費住院醫療費 56342.55 元，扣除醫保統籌支付 6240.03 元后，自付 50102.52 元。9 月 23 日，杜 XX 向 XX 保險公司大足公司提交理賠申請，卻遭對方以 “2017 年診斷患有冠心病，2018 年曾住院治療冠心病” 為由口頭拒賠。2020 年 5 月 8 日，杜 XX 向法院提起訴訟，要求保險公司履行賠付義務。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司大足公司認為，原告杜 XX 在 2017 年就已被診斷患有冠心病，并且在 2018 年還因冠心病住院治療。他們秉持著保險合同中對于既往癥的相關規定，認定杜 XX 的此次患病情況屬于投保前就存在的健康問題，屬于保險合同的免責范疇。保險公司認為，在保險行業中，對于被保險人投保前已有的疾病，通常是不在保險賠付范圍內的，這是為了控制保險風險，確保保險業務的穩定運營。而且，他們認為杜 XX 在投保時，沒有如實告知自己患有冠心病這一重要健康狀況，這一行為違反了投保人如實告知的義務，可能影響到保險公司對風險的評估和保費的確定。所以，基于上述原因，保險公司堅決拒絕向杜 XX 支付此次因直腸腺癌產生的醫療費用理賠款。

三、法院認為

首先，保險公司未能證明已就免責條款向杜 XX 盡到提示說明義務；其次，保險公司主張杜 XX 患冠心病的證據是來源不明且無法核對原件的復印件，證明力不足，且杜 XX 的冠狀動脈 CT 三維成像檢查結果未見明顯異常；再者，即便杜 XX 曾患冠心病，但其本次主張的是因直腸腺癌產生的惡性腫瘤醫療保險金，不屬于免賠情形；另外，保險公司也未舉證證明已解除保險合同。綜上，法院認定保險公司拒賠理由不成立，應按合同約定承擔賠付責任。因電子保單保險人一欄簽章為 XX 保險公司重慶公司，且大足公司是其分支機構，故保險責任由重慶公司承擔。杜 XX 主張的惡性腫瘤醫療保險金 44102.52 元及住院津貼保險金 800 元在賠付范圍內，重慶公司應依法理賠。

四、何帆律師評析

從本案可以看出，保險合同糾紛中，關鍵在于保險條款的效力以及雙方的舉證責任。保險公司作為專業機構，在擬定免責條款時，有義務對投保人進行充分的提示和說明，否則該條款不生效。同時，在理賠爭議中，保險公司對拒賠理由負有舉證責任，若證據不足則需承擔不利后果。對于投保人而言，如實告知健康狀況固然重要，但保險公司也不能隨意擴大免責范圍。本案提醒投保人在投保時要仔細閱讀保險條款，了解權利義務，發生糾紛時及時收集證據維護自身權益；也告誡保險公司應規范經營，嚴格履行提示說明義務，避免不必要的法律風險。

沒有了

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