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施工作業時從高處墜落死亡，保險公司能以死亡原因無法確認為由拒賠合理嗎？#龍巖保險理賠律師

2025年02月18日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險權益轉讓，在填補損失的同時，也可能引發新的爭議。當保險公司質疑轉讓的合法性，法律天平將傾向何方？

一、案件簡要事實

2018 年，XX公司與XX環保有限公司簽訂施工合同，承建興業利用水泥窯協同處置固廢建設工程。2019 年 3 月初，XX公司與 XX 保險公司簽訂團體人身保險投保單，為該工程施工人員投保團體人身意外傷害保險（意外身故、殘疾，每人保額 50 萬元）及附加意外傷害醫療費用保險（意外醫療費用，每人保額 5 萬元），保險期 180 天，自 2019 年 3 月 19 日至 9 月 14 日，保費 13207.54 元，附加險免賠說明為每人每次事故絕對免賠 100 元，超 100 元部分按簽單地醫保核算標準的 80% 賠付。

同年 7 月 31 日，XX公司雇傭的工人龍XX在廠區施工作業時從高處墜落受傷，送醫診斷為特重型顱腦損傷等，經搶救無效于 8 月 5 日死亡，住院搶救花費醫療費 36966.18 元，還有自購人血白蛋白但無價款依據。XX公司與龍XX繼承人曾容、龍建歡簽訂賠償協議，支付 115 萬元賠償款后，獲得保險金及醫療費用保險金權益轉讓。隨后，XX公司向 XX 保險公司索賠遭拒，遂起訴，請求判令被告支付保險賠償金 50 萬元、醫療費用 43446.18 元及逾期付款違約金，并承擔訴訟費。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠主要基于以下幾方面：其一，認為XX公司未按保險合同約定提供龍XX發生事故時的事故性質證明，即死亡原因證明，無法確認事故是否屬于保險責任范疇，所以拒絕承擔賠償責任。雖然保險合同有關于事故性質證明的約定，但這一要求在實際操作中，保險公司認為投保人有義務嚴格履行，否則難以認定事故性質，從而無法確定是否理賠。其二，對原告主體資格存疑，覺得保險權益轉讓存在瑕疵，即便XX公司支付了賠償款，也不能當然地獲得完整的保險金索賠權利，認為保險權益的轉讓過程可能存在不符合保險合同和相關法律規定的情況。其三，對于醫療費用的理賠，保險公司認為雙方對理賠標準和范圍存在爭議，除了對自購人血白蛋白費用不認可外，對整體醫療費用的核算方式也與原告有分歧，不認同原告主張的醫療費用賠償數額。

三、法院認為

案涉人身保險合同成立。關于爭議焦點一和二，龍XX是指定被保險人，在指定區域因意外死亡，其繼承人有權取得保險權益并轉讓給XX公司，且保險合同中關于事故性質證明的約定是格式條款，保險公司未履行釋明義務，結合第三方監理機構證明、醫院急救記錄等，足以認定事故屬于保險事故，XX公司取得保險金賠償請求權。關于爭議焦點三，雙方已就醫療費理賠方式達成一致，龍XX確認的醫療費為 36966.18 元，按約定計算理賠數額為 23613.56 元，自購人血白蛋白因無價款證據不予認可，死亡賠償金 50 萬元，保險公司應全額賠償。

四、何帆律師評析

從本案可見，保險合同簽訂時，雙方對條款尤其是免責、理賠條件等關鍵內容應充分溝通并明確。保險公司有義務對格式條款進行解釋說明，否則可能承擔不利后果。投保人在投保及理賠過程中，要注意保留相關證據，如事故證明、醫療費用憑證等。在保險權益轉讓時，需確保符合法律和合同規定。對于類似案件，各方應嚴格依約履行義務，若有爭議，應通過合法途徑解決，以維護保險市場的公平與秩序，保障各方合法權益。

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