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保險公司以無法明確被投保人屬于在職人員拒賠是否合理?#安徽保險理賠律師

2025年02月17日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險的世界里，合同內容是理賠的基石，證據則是開啟理賠大門的鑰匙。當投保人謝 XX 與 XX 保險公司在保險合同內容認定和證據有效性上各執一詞，這場糾紛的走向又將如何？

一、案件簡要事實

謝 XX 持有一張《在職人員綜合保障方案（80+10）》照片，方案顯示殘疾保障意外傷害殘疾限額 80 萬元，意外醫療限額 10 萬元，住院津貼 100 元每天，免賠 3 天，累計不超過 180 天，他稱保險人認可按此方案理賠。然而，XX 保險公司對該保障方案并不認可，指出方案無形成時間、制作單位、制作人員，也未提及具體涉及的保險合同、保單號、投保人、被保險人等關鍵信息。

XX 保險公司則出示了團體人身意外傷害保險單、團體人身意外傷害保險（2013 版）條款以及投保單。保險單表明被保險人共 68 人，其中包含謝 XX，意外傷害每人限額 80 萬元，意外醫療每人限額 10 萬元，次免賠額 100 元，給付比例 80% ，保險期間從 2018 年 6 月 1 日零時起至 2019 年 6 月 1 日零時止。條款中約定，被保險人自意外傷害發生之日起 180 日內，因該次意外傷害直接導致符合《人身保險傷殘評定標準》所列殘疾之一的，保險人按合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。但謝 XX 對保險公司出示的這些材料均不認可，堅稱系單方制作。

2019 年 5 月 8 日，謝 XX 在工作時不幸摔傷，先后在重慶市綦江區中醫院、重慶市綦江區人民醫院及重慶醫科大學附屬第一醫院住院治療。2020 年 6 月 18 日，XX 保險公司與謝 XX 共同委托重慶市弘正司法鑒定所對謝 XX 的傷殘程度進行評定。2020 年 7 月 28 日，鑒定所出具司法鑒定意見書，認定謝 XX 的傷殘等級綜合評定為 9 級。不過，由于謝 XX 及其家屬拒絕配合，暫未對其顱腦損傷所致智力減退進行評定。訴訟過程中，謝 XX 申請對其傷殘等級按《人身保險傷殘評定標準》重新鑒定。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒絕理賠的理由較為充分。首先，謝 XX 所提供的《在職人員綜合保障方案（80+10）》照片，從證據效力角度來看，存在嚴重瑕疵。該照片缺乏形成時間，這使得保險公司無法確定該方案究竟是何時制定，是否在保險合同生效期間內有效，時間的不確定性直接影響了方案的適用性判斷。同時，沒有制作單位和制作人員的明確標識，也就無法確定該方案的權威性和來源的可靠性，無法知曉是保險公司官方制定，還是其他第三方隨意制作的，這極大地降低了該證據的可信度。更為關鍵的是，方案中沒有提及任何與保險合同緊密相關的信息，如具體的保險合同編號、保單號，這使得無法準確關聯到謝 XX 所參與的保險合同；沒有明確投保人，就難以確定保費繳納等關鍵投保環節是否合規；未標明被保險人，也無法確認該方案是否確實針對謝 XX 本人。所以，從證據的真實性、關聯性和合法性三方面考量，該方案照片不能作為認定雙方保險合同內容的有效依據。

而對于保險公司自己提供的團體人身意外傷害保險單、團體人身意外傷害保險（2013 版）條款以及投保單等材料，謝 XX 卻不予認可，聲稱是單方制作。但這些材料是保險公司按照正常的保險業務流程出具的，有完整的保險業務記錄和規范的格式，涵蓋了保險合同成立所需的各項基本要素，如被保險人信息、保險金額、保險期間、保險責任范圍等，本應是具有法律效力的。然而，由于謝 XX 的質疑，雙方在保險合同內容的認定上產生了巨大分歧，這也成為保險公司拒賠的重要原因之一。另外，雖然謝 XX 被鑒定為 9 級傷殘，但在鑒定過程中，其及其家屬拒絕配合對顱腦損傷所致智力減退進行評定，這可能影響最終的傷殘評定結果以及保險金的準確計算，基于此，保險公司也有理由拒絕在此時進行理賠。

三、法院認為

雖然謝 XX 與 XX 保險公司之間存在保險合同法律關系，但謝 XX 僅提供的《在職人員綜合保障方案（80+10）》照片，因保險公司不認可，且其自身證據效力不足，不足以確認雙方保險合同內容，同時謝 XX 又未提供其他能證明雙方保險合同具體內容的證據，所以謝 XX 的請求缺乏事實依據，法院對其重新鑒定申請也不予準許。XX 保險公司自認雙方具有保險合同關系，且愿意承擔的保險責任為殘疾保險金 16 萬元，法院對這一自認予以確認。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險糾紛的關鍵往往在于保險合同內容的認定以及證據的有效性。謝 XX 雖遭遇不幸，但在證據準備上有所欠缺，僅靠一張存在諸多瑕疵的方案照片難以支撐其訴求。而保險公司在業務操作和證據留存上相對規范，不過面對謝 XX 對其單方制作材料的質疑，也未能完全消除爭議。對于投保人而言，在簽訂保險合同及后續理賠過程中，務必妥善保存各類有效憑證，明確合同關鍵內容，避免因證據不足導致權益受損。對于保險公司來說，在提供保險條款和相關材料時，應確保投保人充分理解并認可，減少糾紛發生。同時，在鑒定環節，各方應積極配合，以確保鑒定結果的準確性和公正性，保障保險理賠的順利進行。這樣一來，無論是投保人還是保險人，都能更好地維護自身權益，促進保險行業的健康發展。

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