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摔傷后確診癲癇，保險公司以屬于非意外事件拒賠該怎么辦？#合肥保險理賠律師

2025年02月17日
10:10
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同中等待期與免責(zé)條款該如何正確適用？面對癲癇疾病是否先天性的爭議，法院又會做出怎樣的判斷？讓我們走進這起保險糾紛。

一、案件簡要事實

鄧某 XX 是潼南區(qū)某小學(xué)校學(xué)生。2023 年 3 月 22 日中午，鄧某 XX 在校用餐后意外摔倒，當(dāng)時沒有明顯外傷，所以未前往醫(yī)療機構(gòu)就診。一周后的 3 月 30 日，鄧某 XX 突發(fā)抽搐，被送往遂寧市中心醫(yī)院檢查治療，產(chǎn)生門診醫(yī)療費 511.1 元。隨后從 4 月 4 日到 4 月 17 日，鄧某 XX 在重慶小米熊兒童醫(yī)院住院治療 13 天，確診 “癲癇”，產(chǎn)生門診醫(yī)療費 3784.72 元、住院醫(yī)療費 13303 元。在 3 月 30 日至 6 月 6 日期間，鄧某 XX 還因自身疾病在潼南區(qū)人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院進行門診治療，分別產(chǎn)生門診醫(yī)療費 823.99 元、4515.64 元。

2022 年 9 月 13 日，鄧某 XX 的母親為其在 XX 保險公司投保了學(xué)生幼兒人身意外傷害保險（2020 版）及多項附加險，保險期間自 2022 年 9 月 1 日 0 時至 2023 年 9 月 1 日 0 時，涵蓋意外傷害、疾病住院醫(yī)療等保障內(nèi)容及相應(yīng)保險金額。鄧某 XX 及其家人依據(jù)保險合同，向 XX 保險公司提出理賠申請，要求賠付因治療產(chǎn)生的各項費用。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，首先，鄧某 XX 于 3 月 22 日摔倒后未就醫(yī)檢查，無法證明后續(xù)因 “抽搐” 產(chǎn)生的治療費用與此次摔倒存在因果關(guān)系。摔倒一周后才出現(xiàn)抽搐就醫(yī)，時間間隔較長，很可能是其他原因?qū)е录膊“l(fā)作，而非摔倒意外所致，所以這部分費用不屬于學(xué)生幼兒人身意外傷害保險及相關(guān)附加意外保險的保障范圍，不應(yīng)予以賠付。

其次，對于鄧某 XX 所患 “癲癇” 的賠付問題，保險公司辯稱該疾病可能屬于先天性疾病。依據(jù)附加學(xué)幼疾病住院醫(yī)療保險合同，先天性畸形、變形或染色體異常等情形屬于免責(zé)范圍。若 “癲癇” 被認定為先天性疾病，那么這部分治療費用也不應(yīng)由保險公司承擔(dān)。并且，保險公司還強調(diào)，即使拋開疾病性質(zhì)不談，鄧某 XX 此次疾病住院治療發(fā)生在保險生效后的 90 天內(nèi)，按照保險條款規(guī)定，疾病身故及疾病住院醫(yī)療的等待期為 90 天，在此等待期內(nèi)發(fā)生的疾病住院費用也不在賠付范圍內(nèi)。

三、法院認為

保險合同依法成立并生效。因原告證據(jù)無法證明意外摔倒與后續(xù)治療有因果關(guān)系，所以相關(guān)醫(yī)療費認定為自身疾病產(chǎn)生，不屬于意外傷害保險及相關(guān)附加意外保險保障范圍。但鄧某 XX 在重慶小米熊兒童醫(yī)院治療 “癲癇” 產(chǎn)生的住院醫(yī)療費 13303 元，屬于附加學(xué)幼疾病住院醫(yī)療保險保障內(nèi)容。雖然保險公司稱 “癲癇” 系先天性疾病屬免賠情形，但未舉證證明，也未證明對免責(zé)條款盡到提示告知義務(wù)，所以不予采信。按照保險單賠付比例，被告應(yīng)在 10000 元保險限額內(nèi)向原告賠償保險金。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險理賠糾紛核心在于事實認定與條款解讀。投保人在投保時，應(yīng)仔細研讀保險條款，明確保障范圍、免責(zé)情形及等待期等關(guān)鍵內(nèi)容。被保險人出險后，要注意收集和保存能證明事故與保險責(zé)任關(guān)聯(lián)的證據(jù)。保險公司在訂立合同時，對免責(zé)條款有明確提示和說明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險公司因舉證不足及未履行告知義務(wù)而敗訴。這也提醒保險公司規(guī)范操作，避免類似風(fēng)險。對于投保人而言，在面對保險理賠爭議時，應(yīng)積極通過合法途徑維護自身權(quán)益，依據(jù)法律和合同條款據(jù)理力爭。

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