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保險公司以投保時職業不符拒賠該怎么辦?#蕪湖保險理賠律師

  • 2025年02月16日
  • 10:30
  • 來源:公眾號保險理賠案例研究
  • 作者:
免責條款是否有效?職業變更又該如何界定保險責任?這場保險理賠糾紛,凸顯出保險合同中各方權利義務的復雜糾葛 。
一、案件簡要事實
2015 年 6 月 16 日,案外人楊某超通過保險代理人易某江,在 XX 保險公司大足支公司為吳某舉投保《某百萬駕年華 B 款兩全保險》及《某附加百萬駕年華 B 款意外傷害保險》,交費年期 5 年,保險年限 30 年,基本保額 10 萬元,身故受益人分別為楊某超、吳某俊。合同對私家車定義及不同意外身故保險金賠付標準作了約定。投保人楊某超及被保險人吳某舉在相關文件上簽名。2021 年 8 月 4 日,楊某超與吳某舉離婚。2023 年 2 月 24 日,吳某舉駕駛重型半掛牽引車牽引重型欄板半掛車發生事故當場死亡,負事故全部責任。車輛登記所有人均為物流公司,使用性質為貨運。吳某俊向 XX 保險公司申請理賠,2023 年 4 月 28 日遭拒賠。
二、保險公司拒賠理由
XX 保險公司認為,被保險人吳某舉的職業和工種分類超過了本合同的承保范圍。在投保時,填錄吳某舉職業為雜貨商,但事發時他是重型半掛牽引車駕駛員,從事貨運工作,與投保時職業不符。而且,此次事故是由于吳某舉的職業行為導致意外傷害。保險合同的目的是對特定風險進行保障,當被保險人的職業發生重大變化,且新職業所帶來的風險超出了保險公司在承保時所預估的范圍,保險公司就需要重新評估風險和保費。如果在這種情況下仍按照原合同進行賠付,對于保險公司來說是不公平的,也違背了保險合同中關于風險與保費對價平衡的原則。此外,保險公司認為被保險人是在執行貨運工作任務時發生意外,屬于職業行為導致的意外,根據保險合同條款約定,這種情況下保險公司不應承擔賠付責任 。
三、法院認為
保險合同成立生效,吳某俊作為受益人有權請求給付保險金。保險條款中關于職業變更拒賠的約定是免責條款,因未統一載于 “責任免除” 部分,不足以證明保險公司對原告進行了明確說明,所以該條款不發生法律效力。且保險公司未提供證據證明向吳某舉出具過承保職業分類表,也未證明其職業超出承保范圍。同時,吳某舉因交通事故身亡符合一般意外身故約定,應獲賠 10 萬元。而對于原告索要 100 萬保險金,因其駕駛車輛不符合 “私家車” 或 “公共交通” 意外身故情形,法院不予支持。
四、何帆律師評析
從本案來看,保險合同條款的明確說明義務至關重要。保險公司對于免責條款應盡到充分的提示和說明義務,否則該條款不生效。投保人在投保時也應如實告知職業等關鍵信息,避免后續糾紛。對于保險合同中的專業術語和特殊定義,雙方都應清晰理解。在日常生活中,消費者購買保險時要仔細閱讀合同條款,有疑問及時咨詢。保險公司在承保時應做好風險評估和告知工作,減少此類理賠糾紛的發生,維護保險市場的健康有序發展。

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