国产热视频,91福利视频免费,91精品国产视频

保險公司拒賠伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作合理嗎？#蚌埠保險理賠律師

2025年02月16日
10:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當保險理賠遭遇免責條款的阻礙，投保人的合理訴求與保險公司的拒賠主張激烈碰撞。本案里，圍繞精神疾病免責的爭議，能否在法律的天平下找到公正的答案？

一、案件簡要事實

2021 年 7 月 15 日，楊 XX 以其子女王 XX 為被保險人，向 XX 保險公司重慶分公司投保了國壽小博士綜合保險。保險期間自 2021 年 7 月 16 日零時起至 2022 年 7 月 15 日二十四時止，總保費 365 元，總保額 482000 元，涵蓋意外傷殘、意外及疾病住院費用補償、住院定額給付等多項保險責任，并對各項責任的保額、賠付比例及免賠額等做了詳細約定。

2022 年 4 月 8 日，王 XX 因抑郁狀態急診轉入重慶醫科大學附屬大學城醫院住院治療，主要診斷為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作，還有睡眠障礙等其他診斷。5 月 5 日出院，住院 27 天，醫療總費用 20340.22 元，醫保范圍內金額 16671.53 元，報銷 9316.29 元，個人自負 11023.93 元。楊 XX 要求 XX 保險公司按照保險合同約定進行理賠。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據《國壽學生兒童傷殘意外傷害保險（2013 版）利益條款》和《國壽附加學生兒童住院費用補償醫療保險（A 款）利益條款》以及《國壽附加樂學無憂住院定額給付醫療保險（A 款）利益條款》的相關規定，被保險人的精神和行為障礙屬于責任免除范圍。在本案中，王 XX 所患的伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作屬于精神和行為障礙范疇，所以公司不承擔給付保險金的責任。

保險公司還稱，雖然保險通過互聯網銷售，但實際上是面對面投保。銷售人員在審核投保人身份后，將投保鏈接發送給投保人，鏈接中對相關須知事項及免責條款都進行了告知和提示，投保人需點擊閱讀并同意才能進入下一個環節。而且在投保過程中，系統會向投保人提供的手機發送短信驗證，確保是投保人本人操作，只有輸入短信驗證碼才能完成投保，已盡到了告知義務。

三、法院認為

楊 XX 為子女王 XX 投保，保險合同成立。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，保險人對免責條款需作出提示和明確說明，否則該條款不產生效力。XX 保險公司稱王 XX 疾病屬免責情形，但保險單僅讓登錄網站查詢條款，未載明具體免責條款，且公司既未提交投保單，也未提交網絡銷售交易記錄，無法證明盡到明確說明義務，應承擔舉證不能后果，免責條款對投保人無效。所以，XX 保險公司應按合同約定承擔保險責任，并根據合同約定計算出應支付的補償醫療保險金和定額醫療保險金合計 7548.67 元。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同中免責條款的告知和說明義務至關重要。保險公司雖主張已通過線上流程履行告知義務，但因未能提供關鍵證據而敗訴。這提醒保險公司，在銷售保險產品時，務必以清晰、明確且可留存證據的方式向投保人履行免責條款的告知和說明義務，避免產生糾紛時無法舉證。對于投保人而言，在投保過程中也應仔細閱讀保險條款，尤其是免責條款，明確自身權益和風險。同時，在發生保險事故后，要及時與保險公司溝通，并通過合法途徑維護自身權益。如此，才能使保險真正發揮其應有的保障作用，減少不必要的糾紛和損失。

保險公司以投保時職業不符拒賠該怎么辦？#蕪湖保險理賠律師

多次因骨質疏松、骨折等疾病住院治療，保險公司認為被投保人是因遺傳性疾病住院治療拒賠怎么辦？#淮南保險理賠律師

閱讀排行榜

關注我們

0755-21659566

国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

保險公司拒賠伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作合理嗎？#蚌埠保險理賠律師

閱讀排行榜

推薦閱讀

關注我們