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多次因骨質疏松、骨折等疾病住院治療，保險公司認為被投保人是因遺傳性疾病住院治療拒賠怎么辦？#淮南保險理賠律師

2025年02月15日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當保險合同的版本更迭遇上疾病賠付的爭議，如何在復雜的條款與實際病情間尋找公平的天平？是遵循新合同的約定，還是回溯舊約的保障？免責條款中的遺傳性疾病界定又該如何影響最終的理賠走向？讓我們深入剖析這場任XX與 XX 保險公司的保險糾紛。

一、案件簡要事實

2017 年 7 月 10 日，任某1為任XX向 XX 保險公司投保國壽康悅醫療保險（A 款），保險期間 1 年，保費 875 元，保額 600000 元。2018 年 9 月 4 日，任某2為任XX投保國壽如 E 康悅百萬醫療保險 A 款，保險期間 1 年，保費 875 元，保額 2050000 元，后續兩年任某2也按時繳納保費。

任XX在 2020 - 2021 年間多次因骨質疏松、骨折等疾病住院治療。2020 年 10 月 - 11 月的兩次住院費用，XX 保險公司已理賠，賠付 9903.84 元并扣除免賠額 10000 元。任XX起訴要求賠付 2020 年 12 月 27 日至 2020 年 12 月 29 日、2021 年 1 月 17 日至 2021 年 1 月 27 日、2021 年 6 月 26 日至 2021 年 7 月 3 日三次住院費用，共計 25990.96 元。庭審中，任XX主張適用 2017 年保險合同，否認 2018 年合同簽字真實性但未申請鑒定；XX 保險公司主張適用 2018 年合同，認為是重新投保。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為應適用 2018 年的國壽如 E 康悅百萬醫療保險（A 款）合同，合同中明確規定因被保險人的遺傳性疾病導致接受住院治療的，公司不承擔給付保險金責任。保險公司稱已通過送達書回執提示并明確說明免責條款，投保人簽字確認。他們認定任XX所患的骨質疏松 - 假性神經膠質瘤綜合征屬于遺傳性疾病，符合免責情形。從醫學專業角度，遺傳性疾病是生殖細胞或受精卵遺傳物質突變或畸變引起，具有垂直傳遞特征，任XX的疾病符合這一定義，且其幾次住院治療都與該遺傳性疾病相關，所以拒絕賠付此次任XX起訴的三次住院費用。

三、法院認為

適用合同判定：兩份保險合同內容有相似性和承接性，后者是對前者的內容變更；原被告起訴和答辯意見相互印證，表明 2018 年合同是續保；繳費時間符合續保約定；投保人繳納保費視為對代簽字行為的追認，所以認定適用國壽如 E 康悅百萬醫療保險（A 款）合同。

免責條款判定：保險合同對遺傳性疾病解釋未達常人能理解程度，保險公司未充分履行明確說明義務；遺傳性疾病釋義作為免責條款一部分，提示不明顯，未完全履行提示義務；保險公司未能舉證證明任XX的疾病屬于遺傳性疾病及因果關系，所以免責條款不產生效力。

金額認定：保險合同明確陪床費不在理賠范圍，應扣除 190 元，已扣除免賠額，所以支持任XX 25800.96 元的訴訟請求。

四、何帆律師評析

本案關鍵在于合同適用和免責條款效力。在合同適用上，法院綜合多方面因素判定合理。對于免責條款，保險公司對專業術語解釋說明不足，提示義務履行不到位，且舉證不力。這提醒保險公司，擬定條款時對免責內容需清晰解釋、充分提示，理賠時要注重證據收集。投保人也應仔細閱讀合同，明確權利義務。在類似糾紛中，雙方都應嚴格遵循保險法規定和合同約定，減少不必要的紛爭。

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