亚洲综合精品成人,日韩不卡毛片,亚洲精品国产精品国自产网站

保險(xiǎn)行業(yè)資源門(mén)戶網(wǎng)站

工傷鑒定為傷殘八級(jí)，保險(xiǎn)公司以鑒定結(jié)果存在偏差為由拒賠合理嗎？#馬鞍山保險(xiǎn)理賠律師

2025年02月15日
10:30
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同履行時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)鑒定結(jié)果存疑和住院材料核實(shí)的爭(zhēng)議，如何在法律框架下找到平衡？

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2019 年 12 月 20 日，XX公司在 XX 保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（13 版），被保險(xiǎn)人數(shù) 11 人，主險(xiǎn)團(tuán)意險(xiǎn)（13 版）每人保額 600000 元，保費(fèi) 1268 元；附加意外醫(yī)療（16 版）每人保額 60000 元；附加意外傷害住院津貼（09 版 - 團(tuán)體）每人保額 100 元 / 天，保險(xiǎn)期間自 2019 年 12 月 21 日至 2020 年 12 月 21 日。特別約定明確了傷殘鑒定、醫(yī)療賠付及住院津貼等標(biāo)準(zhǔn)，投保人聲明注明免責(zé)條款告知事項(xiàng)，公司加蓋公章并支付保費(fèi) 13948 元。2020 年 1 月 3 日，被保險(xiǎn)人田XX更正為孫XX。

2020 年 12 月 13 日，孫XX在車(chē)間工作時(shí)右手被機(jī)器壓傷，送往重慶恒生手外科醫(yī)院治療 46 天，出院診斷為右手重度壓傷等，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi) 35223.7 元。2021 年 5 月 6 日被認(rèn)定為工傷，同年 7 月 21 日經(jīng)鑒定為傷殘八級(jí)，無(wú)生活自理障礙。孫XX向 XX 保險(xiǎn)公司理賠，要求賠償殘疾保險(xiǎn)金 180000 元及住院津貼 5000 元，后撤回醫(yī)療費(fèi)賠償請(qǐng)求。庭審中，XX 保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)提交，書(shū)面申請(qǐng)重新鑒定孫XX工傷致殘等級(jí)。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，雖然孫XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害并被認(rèn)定為工傷且鑒定為八級(jí)傷殘，但公司對(duì)該鑒定結(jié)果存疑。保險(xiǎn)合同雖約定依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180 - 2014）進(jìn)行傷殘鑒定，可該鑒定過(guò)程公司未參與監(jiān)督，對(duì)鑒定的公正性和準(zhǔn)確性有所擔(dān)憂。并且，公司認(rèn)為此次鑒定結(jié)果可能存在偏差，不能完全反映孫XX實(shí)際的傷殘情況，擔(dān)心按照此鑒定結(jié)果賠付會(huì)使公司承擔(dān)不合理的賠償責(zé)任。另外，關(guān)于住院津貼，公司認(rèn)為需要進(jìn)一步核實(shí)孫XX住院材料的真實(shí)性和完整性，確保符合合同中每次免賠 3 天、全年最多 180 天，且需提供當(dāng)?shù)囟?jí)及以上公立醫(yī)院或指定非公立醫(yī)院住院證明等材料的要求，在未完全核實(shí)清楚之前，不能輕易賠付。

三、法院認(rèn)為

關(guān)于殘疾保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同合法有效，孫XX是被保險(xiǎn)人且事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，合同約定按《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180 - 2014）確定傷殘程度給付保險(xiǎn)金，八級(jí)傷殘給付比例 30%，故應(yīng)賠付 180000 元，保險(xiǎn)公司重新鑒定申請(qǐng)不符合法律規(guī)定，不予采納。

關(guān)于住院津貼，按合同約定計(jì)算，孫XX住院 46 天免賠 3 天，應(yīng)賠付 4300 元。

四、何帆律師評(píng)析

本案中，保險(xiǎn)合同約定是關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司因?qū)﹁b定結(jié)果存疑和住院材料核實(shí)問(wèn)題拒賠，但未能提供有效證據(jù)。法院依據(jù)合同條款和法律規(guī)定判決，體現(xiàn)了合同的約束力。這提醒投保人，要了解保險(xiǎn)合同細(xì)則，保存好事故及治療相關(guān)材料，以便順利理賠；保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格履行合同義務(wù)，若對(duì)鑒定等有異議，需在法律框架內(nèi)提供證據(jù)。同時(shí)，也凸顯了保險(xiǎn)合同訂立時(shí)明確條款和履行過(guò)程中遵循誠(chéng)信原則的重要性。

多次因骨質(zhì)疏松、骨折等疾病住院治療，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被投保人是因遺傳性疾病住院治療拒賠怎么辦？#淮南保險(xiǎn)理賠律師

公司已支付了工傷保險(xiǎn)待遇，還能理賠團(tuán)體意外險(xiǎn)嗎？#雅安保險(xiǎn)理賠律師