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公司已支付了工傷保險待遇，還能理賠團體意外險嗎？#雅安保險理賠律師

2025年02月14日
11:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
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一份團體人身保險合同，在意外發生后引發了一系列爭議。從護理費與住院津貼的認定，到鑒定費的承擔，再到保險金的歸屬，每一個爭議點都考驗著法律的尺度與合同的效力。

一、案件簡要事實

2021 年 12 月 17 日，原告蔣 XX 所在的公司向 XX 保險公司投保團體人身保險，蔣 XX 在被保險人名單內。保險涵蓋主險太平盛世團體意外傷害保險，保額 50 萬元 / 人，還有附加的意外醫療保險、意外住院津貼醫療保險，保險期間從 2021 年 12 月 19 日至 2022 年 3 月 18 日，保費已按約繳納。

2022 年 1 月 28 日，蔣 XX 在作業時被何某駕駛的轎車撞傷，交警認定何某負全責。蔣 XX 受傷后住院 59 天，傷情嚴重。2023 年 1 月，經 XX 保險公司委托鑒定，蔣 XX 傷情被評定為傷殘 8 級，蔣 XX 支付鑒定費 1570 元。此前，蔣 XX 受傷被認定為工傷，經勞動能力鑒定為傷殘九級，公司也支付了相應工傷保險待遇。

之后，蔣 XX 基于保險合同糾紛起訴，要求 XX 保險公司支付保險待遇 200000 元，包括殘疾賠償金 15 萬（50 萬 ×30%）、護理費 18000 元（200 元 / 天 ×90 天），并要求原公司配合。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司雖認可蔣 XX 受傷屬于保險事故且傷殘評定為 8 級，但對于賠付存在不同意見。首先，關于蔣 XX 主張的護理費，保險公司認為，根據保險合同條款，蔣 XX 主張的這筆費用應是住院津貼，按照合同約定日生活津貼為 100 元 / 天，而非蔣 XX 所主張的 200 元 / 天，所以對超出合同約定標準的部分不予認可。其次，對于蔣 XX 提出的鑒定費，保險公司表示，保險合同中并未將鑒定費納入保險責任范圍，因此不應由保險公司承擔這筆費用。此外，蔣 XX 所在公司已向其支付了工傷保險待遇，公司認為蔣 XX 的損失已得到填補，保險金應歸公司所有，這在一定程度上也影響了保險公司對賠付對象的判斷。

三、法院認為

保險合同合法有效。蔣 XX 經鑒定為傷殘 8 級，按合同約定，保險公司應支付意外傷害傷殘保險金 15 萬元（50 萬 ×30%）。蔣 XX 住院 59 天，依附加險條款，保險公司應支付住院津貼 5900 元（59 天 ×100 元 / 天）。因合同未約定鑒定費屬保險責任，所以對蔣 XX 主張的鑒定費不予支持。同時，本案是人身保險合同糾紛，保險金支付主體是保險公司，蔣 XX 要求公司承擔支付責任于法無據；且人身保險不適用損失填補原則，法律也不禁止雙重賠償，所以公司認為保險金應歸其所有的抗辯不成立。

四、何帆律師評析

在這起案件中，充分體現了準確理解保險合同條款的重要性。蔣 XX 主張的護理費實際應為住院津貼，因對合同條款理解有誤導致計算標準錯誤。同時，鑒定費未在合同約定的保險責任范圍內，訴求未獲法院支持。另外，人身保險與財產保險不同，不適用損失填補原則，被保險人有權獲得雙重賠償。這提醒投保人在投保時要仔細研讀合同條款，明確保險責任和權益；保險公司在銷售保險時也應清晰說明條款內容。而對于企業來說，為員工購買保險后，也不能錯誤認為支付了工傷保險待遇就可享有保險金。各方都應在法律框架內維護自身權益。

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