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被投保人確診多種疾病索賠，保險公司以被投保人未如實告知導(dǎo)致合同已解除拒賠怎么辦？#巴中保險理賠律師

2025年02月14日
11:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當(dāng)保險理賠的大門緊閉，是投保人未如實告知的過錯，還是保險人隨意解約的任性？鄭 XX 與 XX 保險公司的這場糾紛，將保險行業(yè)的痛點清晰呈現(xiàn)。

一、案件簡要事實

鄭 XX 自 2019 年起，每年都會在 XX 保險公司重慶分公司投保住院醫(yī)療保險。2021 年 1 月 28 日，鄭 XX 再次投保住院醫(yī)療保險（H2020），保險金額為 100 萬元 / 人，保障內(nèi)容涵蓋住院醫(yī)療，免賠額為 10000 元 / 人，賠付比例為 100%，保險期間從 2021 年 1 月 29 日 00 時起至 2022 年 1 月 29 日 00 時止，XX 保險公司重慶分公司也向鄭 XX 出具了對應(yīng)的保險單。

2021 年 8 月 31 日，鄭 XX 因 “言語含糊、四肢乏力、呼吸功能不全 4＋月” 入院治療，直至 12 月 31 日出院，共計住院 122 天。經(jīng)重慶市江津區(qū)中醫(yī)院診斷，鄭 XX 患有腦梗死后遺癥、中樞性呼吸衰竭、肺部感染等多種疾病，此次醫(yī)療費用總計 287915.21 元，其中個人現(xiàn)金支付 265567.17 元。鄭 XX 向 XX 保險公司索賠，然而，2022 年 9 月 15 日，XX 保險公司向鄭 XX 送達(dá)《理賠決定通知書》，拒絕給付保險金。

在此之前，鄭 XX 曾就 2021 年 6 月 30 日至 8 月 31 日期間三次自費住院的 116000.76 元醫(yī)療費向 XX 保險公司申請理賠，遭拒后于 2021 年 11 月 22 日向法院提起訴訟。一審法院判決 XX 保險公司支付保險金，XX 保險公司不服上訴，重慶市第一中級人民法院二審判決駁回上訴、維持原判，且認(rèn)定 XX 保險公司主張鄭 XX 未如實履行健康告知義務(wù)證據(jù)不足，也未舉證證明已單方解除保險合同。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，保單已按照法院判決賠付后解約，保單已終止，所以本次鄭 XX 住院不符合保險責(zé)任，故而拒絕給付保險金。其深層次依據(jù)是，公司主張鄭 XX 未如實履行健康告知義務(wù)。按照保險條款中如實告知條款的約定，訂立保險合同時，若保險人就保險標(biāo)的或被保險人有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)如實告知。若投保人故意或因重大過失未履行告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。若投保人故意不履行如實告知義務(wù)，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并不退還保險費。XX 保險公司覺得鄭 XX 存在故意隱瞞相關(guān)健康狀況的行為，影響了其承保決定，但在之前的訴訟中，未能充分舉證證明其已就相關(guān)健康問題向鄭 XX 進(jìn)行詢問，以及鄭 XX 未如實告知的事實。即便如此，XX 保險公司仍堅持認(rèn)為鄭 XX 存在告知瑕疵，且認(rèn)為之前法院判決賠付后，保險合同就應(yīng)視為解約，所以此次拒絕理賠。

三、法院認(rèn)為

鄭 XX 與 XX 保險公司訂立的保險合同是雙方真實意思的體現(xiàn)，內(nèi)容不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，形成了合法有效的人身保險合同關(guān)系，雙方都應(yīng)全面履行合同義務(wù)。根據(jù)保險法及相關(guān)司法解釋，保險人就保險標(biāo)的或被保險人有關(guān)情況詢問時，投保人有如實告知義務(wù)，且當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議時，由保險人負(fù)舉證責(zé)任。XX 保險公司既未對詢問范圍及內(nèi)容進(jìn)行舉證，之前生效判決也認(rèn)定其未完成相關(guān)舉證責(zé)任，所以應(yīng)承擔(dān)不利后果。另外，XX 保險公司稱已解除保險合同，但未能舉證證明，其拒賠理由不成立。因此，鄭 XX 在保險期間患病入院治療屬于保險責(zé)任事故，XX 保險公司應(yīng)按合同約定賠付住院醫(yī)療費用保險金。但因保險合同無律師費支付約定，鄭 XX 也未提供律師費憑證，所以對其主張的律師費不予支持。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同中如實告知義務(wù)和合同解除權(quán)是關(guān)鍵要點。對于投保人而言，務(wù)必如實履行告知義務(wù)，避免因隱瞞重要信息導(dǎo)致理賠糾紛。而保險人在主張投保人未如實告知時，一定要有充分的證據(jù)證明其詢問范圍和內(nèi)容。同時，保險人若要解除合同，也需嚴(yán)格按照法律規(guī)定和合同約定的程序進(jìn)行，并保留好相關(guān)證據(jù)。本案中 XX 保險公司因舉證不力而敗訴，提醒保險公司在核保、理賠等環(huán)節(jié)應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，投保人也應(yīng)增強(qiáng)法律意識，了解自身權(quán)利義務(wù)，在簽訂保險合同和申請理賠時做到心中有數(shù)，遇到糾紛及時通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。

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