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診斷為高膽固醇血癥，保險公司以投保前患未治愈疾病為由拒賠怎么辦？#廣安保險理賠律師

2025年02月13日
10:10
來源：公眾號保險理賠案例研究
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在保險合同的締結與履行中，如實告知義務如同一座天平，一端承載著投保人的誠信，另一端關乎保險人的權益。當投保人隱瞞既往病史，保險人又未在法定期間行使解除權，這場權益的博弈該如何定論？

一、案件簡要事實

2018 年 8 月 20 日，原告蔣 XX 作為投保人和被保險人，與 XX 保險公司重慶分公司簽訂《保險合同》。合同約定保險期間 1 年，保險金額 10000 元，若因疾病住院，住院醫療保險金給付的免賠額為 0 元，給付比例為 90% 。蔣 XX 在投保單中確認享有社會保險保障，在病史詢問處否認患有列明及未列明疾病，也否認過去 5 年內因疾病或受傷住院或手術，并在投保單尾部簽名。

2019 年 6 月 24 日，蔣 XX 入住重慶市璧山區人民醫院，入院記錄顯示其 3 年前就被診斷為 “陣發性室上性心動過速”，此次入院前 1 周再次發作。6 月 27 日出院，出院診斷為陣發性室上性心動過速、心臟射頻消融術后、高膽固醇血癥。住院期間花費醫療費用 41095.87 元，醫保費用 15680.21 元，統籌支付 9284.33 元，個人自付 31811.54 元。

蔣 XX 向 XX 保險公司申請理賠，2019 年 7 月 30 日，XX 保險公司重慶璧山支公司向其出具《拒絕給付保險金通知書》，拒絕理賠。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，蔣 XX 投保前已患 “陣發性室上性心動過速”。根據保險合同中責任免除條款，被保險人對本合同投保前已患未治愈疾病，屬于條款除外責任，本次事故不屬于合同約定的責任范圍。同時，依據國壽如 E 康悅百萬醫療保險（A）款的責任免除規定，合同生效時未如實告知的現患疾病或既往癥，也屬于除外責任。

此外，從投保過程來看，XX 保險公司指出，在投保時其工作人員已向蔣 XX 詢問健康狀況，蔣 XX 在病史詢問處填寫無，否認患有各類疾病及住院手術史，故意隱瞞了自己患有 “陣發性室上性心動過速” 并有過入院治療的既往病史，違反了如實告知義務。這足以影響保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率，所以保險公司有權拒絕承擔本次事故的保險責任。

三、法院認為

原告蔣 XX 與 XX 保險公司重慶分公司簽訂的《保險合同》合法有效，雙方應依約履行義務。

蔣 XX 在投保時未履行如實告知義務，但保險公司未在法定期間內行使合同解除權，直接拒絕賠償，法院不予支持。

保險合同中免責條款字體為黑色加粗，保險公司已盡到提示說明義務。

根據合同約定，計算出 XX 保險公司重慶分公司應賠付給蔣 XX 的保險金為（醫保費用 15680.21 元 - 統籌支付 9284.33 元）×90% = 5756.29 元，超出部分不予支持。

蔣 XX 與 XX 保險公司重慶璧山支公司不存在合同關系，其要求該公司承擔責任的訴求被駁回。

四、何帆律師評析

本案核心在于如實告知義務與保險合同的履行。投保人有如實告知健康狀況的義務，蔣 XX 隱瞞既往病史，確實違反了這一義務。但保險公司也應注意法定解除權的行使期限，若未在規定時間內行使，即便投保人存在不如實告知情況，也不能直接拒絕賠償。

對于投保人而言，在投保時務必如實填寫健康信息，避免后續理賠糾紛。保險公司則需嚴格按照法律規定和合同約定，規范業務流程，在行使權利時把握好時間節點，這樣才能維護保險市場的健康有序發展，保障雙方的合法權益。若雙方在簽訂合同前能更加謹慎，對條款有更清晰的理解，或許就能避免此類糾紛的發生。

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