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保險公司勝訴案例：團體意外險，保險公司以不在指定區域拒賠怎么辦？#達州保險理賠律師

2025年02月13日
10:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同，作為一份具有法律效力的契約，其條款中的每一項約定都承載著雙方的權利與義務。當意外降臨，保險責任范圍的界定以及告知義務的履行，往往成為引發爭議的核心。

一、案件簡要事實

2015 年 10 月 26 日，XX公司在 XX 保險公司投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害綜合保險，保單明確被保險人為在指定工程項目施工現場作業并與施工企業有勞動關系的人員，工程項目是永善富善中央大街商住樓工程外墻相關項目，地址在云南省XX縣溪洛渡景觀大街，保險期從 2015 年 10 月 27 日至 2016 年 10 月 31 日，人身意外身故保額 50 萬元每人，特別約定保險僅承保施工合同工程所在地施工區域和居住區域內的意外傷害事故。2016 年 5 月 28 日凌晨，鄧某和工友從XX公司提供住宿的活動板房前往項目上班途中，在XX縣溪洛渡鎮環城路地稅局路段被摩托車撞倒當場死亡，交警認定鄧某無責任，后經認定屬工亡。2018 年 2 月 6 日，鄧某家屬李某 XX 等四原告向 XX 保險公司申請理賠，4 月 25 日保險公司作出不予理賠通知。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據保險合同的特別約定，本保險僅承保被保險人在施工合同工程所在地的施工區域和居住區域內發生的意外傷害事故。鄧某發生交通事故的地點既不在施工區域，也不在合同約定的居住區域。從保險責任條款來看，被保險人只有在保險合同約定的工程項目施工現場從事建筑施工及相關工作，或在施工期間指定的生活區域內遭受意外傷害，保險人才承擔給付保險金責任。而鄧某事發時是在上班途中，并非在施工現場從事建筑施工及相關工作，也不在指定生活區域，所以此次事故不在保險責任范圍內，保險公司無需承擔理賠責任。

三、法院認為

首先，XX公司與 XX 保險公司簽訂的保險合同是雙方真實意思表示，不違反法律法規禁止性規定，合法有效，雙方應按約履行義務。關于鄧某事故是否屬保險責任范圍，從合同條款和特別約定可知，保險責任范圍限定在云南省XX縣溪洛渡景觀大街的施工區域和生活居住區域，且需滿足在施工現場工作或在生活居住區域內發生意外。鄧某事故時不在施工區域工作，也不在生活居住區域，故不屬于保險責任范圍。關于保險公司是否盡到明確告知義務，保險合同訂立中的提示和說明義務在投保人XX公司和保險人 XX 保險公司之間，四原告非合同相對方，XX公司未提異議，且其投保單與保險單特別約定一致，可認定XX公司對免責條款是知曉的。所以，四原告要求支付保險金 50 萬元的請求缺乏事實和法律依據，法院不予支持。

四、何帆律師評析

本案關鍵在于保險合同條款的理解與適用。保險合同明確約定了保險責任范圍，這是保險公司承擔責任的基礎。鄧某雖因工死亡，但事故發生地點不在合同約定區域，保險公司拒賠符合合同約定。從法律角度，合同一旦成立生效，雙方應依約行事。對于投保人而言，投保時應仔細研讀合同條款，特別是免責條款。保險公司在銷售保險時，應盡到充分的提示和明確說明義務。本案中，法院認定保險公司對投保人盡到告知義務，這也提醒投保人在簽訂保險合同這類重要文件時，要謹慎對待，避免后續糾紛。若對合同條款有疑問，應及時咨詢專業人士。如果原告選擇專業的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結果了。

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