做心臟瓣膜手術，保險公司以“先天性畸形”拒賠，法院判賠100萬！
- 2025年02月13日
- 14:10
- 來源：公眾號理賠幫
- 作者：
2019年6月，楊先生通過微信APP保險服務在某保險公司處為其子小楊（化名）首次投保了一年期“微醫保”重大疾病保險。之后一直續保。
2023年7月，小楊被診斷為“主動脈瓣畸形”，其他診斷為“先天性心臟病、主動脈瓣重度狹窄、主動脈瓣二瓣化”，之后實施了心臟瓣膜手術，而心臟瓣膜手術屬于保險合同約定的特定疾病之一。
（拒賠通知短信）
出院后，楊先生便向保險公司提出理賠款申請，但保險公司拒絕賠付，理由是保險公司認為小楊雖實施了合同約定的手術，但手術是為了治療先天性畸形，屬于責任免除事項，保險公司無需承擔保險責任。且認為案涉保險既然能夠上線銷售，說明符合保監會關于互聯網保險業務的要求，充分說明案涉保險在互聯網銷售過程中一定“突出提示和說明了免除保險公司責任的條款”。
之后楊先生找到「理賠幫」進行咨詢。
此案法院經審理后認為，對保險公司案涉保險能在線銷售就能推定該產品符合相關監管部門的要求已對免責條款進行了提示和明確說明，故免責條款已生效的主張不予支持。
《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)》第十二條規定，通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。
本案中，案涉保險以網絡投保的方式締結，被告可以以網頁等形式對免除責任條款進行提示及明確說明。但是，被告在訴訟中并未提交證據證明對免除責任條款進行了提示和明確說明，案涉保險能在線銷售并不能免除被告的證明責任，故，被告并無證據證明其已就上述免責條款向投保人作出提示和明確說明，免責條款不具有法律拘束力。
最終，法院認定小楊所患疾病屬于保險合同中的重大疾病、特定疾病的范疇，在保險期間內發生保險事故，保險公司理應向其支付重大疾病及特定疾病保險金合計100萬元。
（一審判決）
一審勝訴后，保險公司不服一審判決提起上訴，二審維持原判！
（二審判決）
對于保險公司以先天性畸形免責拒賠的案件，小幫手在此提供兩個思路：
（一）探究被保險人疾病是否屬于先天性疾病
先天性疾病的定義和范圍決定了保險公司是否可以適用先天性畸形免責條款。有些疾病可能在出生后多年才表現出癥狀，這些疾病不一定是先天性疾病。同時同一種疾病也會同時存在先天性與后天性之分；有些疾病的性質在醫學上存在爭議，如果保險公司單方面認定該疾病屬于先天性疾病也是不合理的。
所以被拒賠后我們需要對被保險人的疾病進行一個專業判斷，可以請專業醫學專家進行鑒定，確定該疾病是否屬于先天性疾病。如果被保險人的疾病經鑒定后不屬于先天性疾病，那么保險公司依據此條款拒賠就是不合理的。
（二）探究保險公司是否對免責條款盡到了提示說明義務
遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常的理解，具有很強的專業性，保險公司不提示說明，投保人很難理解。同時先天性畸形、變形或染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定，但是大部分保險公司都沒有將ICD-10統計分類內容作為附件或合同條款提供給投保人。
該統計分類內容包含哪些疾病也同樣是非專業人士難以了解的，既然將該統計分類中部分內容列為免除賠付范圍，那么就應在簽訂保險合同時將其內容提供給投保人并作出明確說明，以便投保人對是否簽訂此合同作出判斷，如果保險公司均沒有提示說明及交付，我們可以根據《中華人民共和國保險法》第十七條主張保險公司未對免責條款盡到提示說明義務，免責條款不產生效力。
事實上先天性疾病拒賠案件具有一定的復雜性，處理這類案件需要綜合運用法律、合同解析和醫學等多方面的知識和經驗，所以建議在遇到此類拒賠問題時，尋求專業人士幫助，提高獲賠的概率。
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