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保險公司勝訴案例：保險公司稱高血壓和腦出血與摔倒無關，拒賠意外險怎么辦？#四川保險理賠律師

2025年02月12日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

證據，在保險糾紛中如同天平上的砝碼。當原告主張意外致傷，保險公司以疾病為由拒賠，誰能拿出關鍵證據，證明摔倒與疾病的因果關系？郭 XX 與 XX 保險公司的訴訟，即將揭曉答案。

一、案件簡要事實

2018 年 1 月 19 日，重慶市璧山區福祿鎮XX村民委員會以團體投保方式，在 XX 保險公司為 136 人購買了國壽農村小額團體意外傷害保險（2013 版）、國壽農村小額團體定期壽險（A 型）以及國壽附加農村小額意外費用補償團體醫療保險，原告郭 XX 位列被保險人之中。當日，XX村委會向保險公司出具《投保聲明書》，表明保險公司銷售人員已向經辦人詳細說明相關法律條文、合同條款等事項，且村委會已將保險責任、免責條款等情況告知各被保險人，被保險人無異議即視作同意。隨后，保險公司向原告發出《短險業務專用憑證》，明確了原告的被保險人身份及具體險種。其中，國壽附加農村小額意外費用補償團體醫療保險規定，被保險人遭受外來、非本意、非疾病且有明顯外傷痕跡的意外傷害，并在二級及以上醫院診療，才屬于保險責任范圍。

2018 年 5 月 12 日，原告郭 XX 在家摔倒，后經重慶市璧山區人民醫院診斷為右側丘腦出血破入腦室和高血壓。原告認為此次摔倒屬于意外，要求 XX 保險公司承擔保險責任，但保險公司拒絕賠償，雙方因此產生糾紛，原告遂向法院提起訴訟。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據保險合同約定，只有符合 “遭受外來的，非本意的，非疾病，具有明顯外傷痕跡的客觀事件直接致使身體受到的傷害” 這一條件的意外傷害，才屬于保險責任范疇。在本案中，原告郭 XX 雖有摔倒行為，但最終診斷結果為右側丘腦出血破入腦室和高血壓。腦出血和高血壓通常是由自身疾病因素引發，并非明顯的外來意外傷害。原告僅僅依據摔倒這一事實，難以直接證明其所患疾病與摔倒之間存在必然的因果聯系。而且，從醫學常理判斷，高血壓和腦出血這類病癥往往是長期積累形成的，并非一次摔倒就能直接導致。所以，原告此次住院治療的情況不符合保險合同中對于意外傷害的定義，保險公司據此拒絕承擔保險責任。

三、法院認為

根據 “誰主張，誰舉證” 的原則，原告郭 XX 既然向 XX 保險公司主張保險賠償，就有責任提供證據證明其住院治療屬于保險責任范圍。在本案中，原告因右側丘腦出血破入腦室與腦高壓病住院，然而其并未提交有效證據證明右側丘腦出血破入腦室與腦高壓病和摔倒之間存在因果關系。并且，原告明確表示不申請對摔倒與疾病之間的因果關系進行鑒定，這使得原告主張的 “因意外摔傷導致疾病” 這一陳述缺乏證據支持。在沒有充分證據的情況下，法院無法認定原告此次住院符合保險合同約定的保險責任，所以對原告要求被告承擔責任的訴訟請求不予支持。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同糾紛的關鍵在于對保險責任范圍的界定以及舉證責任的分配。投保人在購買保險時，應仔細研讀保險條款，明確保險責任與免責范圍。在發生保險事故后，投保人有義務收集和提供證據，證明事故屬于保險責任范疇。而保險公司在拒賠時，也需依據合同條款，清晰闡述拒賠理由。對于這類涉及醫學專業判斷的案件，因果關系的鑒定至關重要。若原告當初申請因果關系鑒定，或許能為自己的主張提供有力證據。這也提醒廣大投保人，在處理保險糾紛時，要重視證據的收集與鑒定，維護自身合法權益。同時，保險公司在銷售保險產品時，應更充分地履行告知義務，避免后續糾紛。如果原告選擇專業的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結果了。

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