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舊標準條款與新的保險條款內容沖突，保險公司應按哪一條款進行賠付？

2025年02月11日
10:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同簽訂時的約定，是否能成為保險公司對抗法規更新的 “盾牌”？當賠付標準新舊沖突，被保險人的權益又該如何保障？

一、案件簡要事實

楊 XX 是四川某公司職工。2015 年 3 月，四川某公司為包括楊 XX 在內的 45 名員工，在 XX 保險公司投保團體人身保險。3 月 24 日，XX 保險公司生成保單，保險期限自 2015 年 3 月 30 日至 2016 年 3 月 29 日，約定意外身故、殘疾每人保額 40 萬，意外醫療費每人保額 2 萬，意外住院津貼每人保額 9000 元，還明確了相關保險條款及特別約定，其中特別約定傷殘賠付按《附加人身保險傷殘程度與保險金給付比例表調整條款（2011 版）—A 款》執行，楊 XX 在被保險人名單中，受益人為法定受益人。

2015 年 12 月 9 日，楊 XX 在拆除活動板房時被磚墻砸傷。2017 年 6 月 9 日，XX 保險公司賠付意外醫療費 2 萬元、住院津貼 4500 元。7 月，楊 XX 委托鑒定，鑒定結果為七級傷殘。9 月 22 日，XX 保險公司按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中 7 級傷殘 10% 的賠償比例，賠付 4 萬元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，應按照保險合同中特別約定的《附加人身保險傷殘程度與保險金給付比例表調整條款（2011 版）—A 款》來進行賠付。該條款是依據《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》（保監發【1999】237 號）制定，在簽訂保險合同時，這是雙方認可的賠付標準。雖然之后有新的通知和標準發布，但保險合同是雙方意思自治的體現，既然簽訂合同時明確了按此舊標準賠付，就應當遵守合同約定。而且在保險行業中，對于賠付標準的確定，通常以合同簽訂時的約定為準，不能因為后續標準的變化就隨意改變賠付方式，否則會影響保險行業的穩定性和合同的嚴肅性。此外，保險公司在簽訂合同時，已經將保險條款，包括賠付標準等告知了投保人四川某公司，投保人沒有提出異議，就意味著接受了這些條款。所以，保險公司按照 7 級傷殘對應的 10% 賠償比例賠付 4 萬元，是符合合同約定的，不應該再承擔額外的賠付責任。

三、法院認為

案涉保險合同合法有效，雙方應依約履行。本案爭議焦點是保險合同適用的賠付標準。保險公司提供的舊標準條款與新的保險條款內容沖突，且保監會已明確舊標準廢止及條款更換要求，保險公司在明知舊標準廢止的情況下仍使用，根據保險法相關規定，案涉保險合同中按舊標準計算保險金的條款無效，應適用新標準《人身保險傷殘評定標準》，楊 XX 七級傷殘對應 40% 賠償比例，扣除已賠付的 4 萬元，保險公司還應支付 12 萬元。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同簽訂時的條款約定固然重要，但也要遵循法律法規及監管要求的變化。保險公司作為專業機構，有義務及時更新保險條款以符合最新規定。在本案中，保險公司未及時更換已廢止的賠付標準條款，導致合同部分條款無效，承擔了不利后果。對于投保人而言，在簽訂保險合同時，應仔細審查條款，特別是賠付標準等關鍵內容。同時，監管部門對保險行業的規范作用不可忽視，新規的出臺旨在保障被保險人的合法權益。這也提醒保險行業從業者，需時刻關注政策法規變化，及時調整業務操作，避免類似糾紛。對于被保險人來說，若對保險賠付存在異議，應積極通過法律途徑維護自身權益。

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