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“整個(gè)生存期確診初次”和“保險(xiǎn)合同期內(nèi)的確診初次”產(chǎn)生分歧怎么辦？

2025年02月10日
10:30
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同條款的解釋，向來(lái)是保障雙方權(quán)益的關(guān)鍵。在劉 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司的糾紛里，“生存時(shí)確診初次患重大疾病” 的理解分歧，讓我們重新審視保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定的邊界。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2007 年 4 月 2 日，劉 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司投保 “608V2.5 紅雙喜兩全保險(xiǎn)（C 款）”，保單號(hào) 880350429308 ，涵蓋三款保險(xiǎn)，繳納保費(fèi) 50450 元，其中 “附加紅雙喜重大疾病保險(xiǎn)” 保額 98400 元，約定從第三個(gè)保單年度起，重疾保險(xiǎn)金每年遞增合同保額的 2%，保險(xiǎn)期限自 2007 年 4 月 4 日至 2017 年 4 月 3 日。保險(xiǎn)條款對(duì)重疾賠付時(shí)間和金額有明確規(guī)定，還列舉了 20 項(xiàng)重大疾病。投保書(shū)聲明欄要求投保人聲明未患特定疾病。

2002 年 5 月 31 日，劉 XX 患病在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療并于 6 月 17 日治愈出院。2010 年 2 月 1 日，劉 XX 因患 “惡性腫瘤” 住院，雙方對(duì)該疾病屬于保險(xiǎn)重大疾病釋義無(wú)異議。劉 XX 認(rèn)為 2010 年確診屬保險(xiǎn)期限內(nèi)初次患病，應(yīng)獲理賠；XX 保險(xiǎn)公司則認(rèn)為 “生存時(shí)確診初次” 指整個(gè)生存期間，劉 XX2002 年已患病，2010 年不屬于初次患病，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

劉 XX 未婚且無(wú)子女，父母先后去世，其在保險(xiǎn)合同中未指定受益人，其姐妹劉蓉梅為唯一法定繼承人。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中 “生存時(shí)確診初次患本合同所指的重大疾病” 的 “初次” 應(yīng)涵蓋被保險(xiǎn)人整個(gè)生存期間。劉 XX 在 2002 年就曾患過(guò)相關(guān)疾病，盡管當(dāng)時(shí)已治愈，但從整個(gè)生存歷程來(lái)看，2010 年的患病不能算作初次患病?；趯?duì)保險(xiǎn)條款的這種理解，XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)定劉 XX2010 年的病情不符合保險(xiǎn)責(zé)任中關(guān)于 “初次患病” 的要求，所以在 2013 年 12 月 18 日以非保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)損失為由拒絕了劉 XX 的理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)，條款中的 “初次” 是一個(gè)寬泛的時(shí)間概念，旨在明確保險(xiǎn)責(zé)任的起始點(diǎn)，而不是局限于保險(xiǎn)合同期限內(nèi)的首次患病。

三、法院認(rèn)為

保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)遵循最大誠(chéng)信原則履行義務(wù)。

保險(xiǎn)條款是格式條款，對(duì) “生存時(shí)確診初次患本合同所指的重大疾病” 存在兩種理解。從合同全文和往來(lái)過(guò)程看，應(yīng)理解為保險(xiǎn)合同期限內(nèi)確診初次；即便兩種理解都屬通常理解，在保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)證明已向投保人明示的情況下，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

劉 XX 未指定受益人，其去世后保險(xiǎn)金作為遺產(chǎn)，劉蓉梅通過(guò)轉(zhuǎn)繼承取得繼承權(quán)，有權(quán)主張保險(xiǎn)金。

四、何帆律師評(píng)析

本案核心在于對(duì)保險(xiǎn)條款中 “生存時(shí)確診初次” 的理解。保險(xiǎn)公司對(duì)條款的解讀雖有自身邏輯，但從合同整體及格式條款解釋原則看，法院判決更合理。保險(xiǎn)合同作為格式合同，保險(xiǎn)公司在制定條款時(shí)具有主導(dǎo)權(quán)，當(dāng)條款出現(xiàn)歧義時(shí)，依據(jù)法律應(yīng)傾向保護(hù)被保險(xiǎn)人利益。同時(shí)，投保人在簽訂合同時(shí)應(yīng)仔細(xì)研讀條款，明確權(quán)利義務(wù)；保險(xiǎn)公司也應(yīng)盡到充分說(shuō)明義務(wù)，避免類似糾紛。對(duì)于未指定受益人的情況，被保險(xiǎn)人去世后保險(xiǎn)金的繼承問(wèn)題需嚴(yán)格依照法律規(guī)定處理，確保各方權(quán)益得到保障。

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