正在播真实出轨炮对白,亚洲国产三级在线观看,亚洲精品午夜aaa级久久久久

保險(xiǎn)行業(yè)資源門戶網(wǎng)站

購買醫(yī)療險(xiǎn)后患病，保險(xiǎn)公司以違反健康告知義務(wù)拒絕賠付是否合理？

2025年02月07日
10:35
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

在保險(xiǎn)合同的簽訂與履行過程中，投保人的如實(shí)告知義務(wù)究竟該如何界定？當(dāng)保險(xiǎn)公司以未履行此義務(wù)為由拒賠時(shí)，又該如何評(píng)判？這起李 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司的人身保險(xiǎn)合同糾紛案件，為我們揭開了這一復(fù)雜問題的神秘面紗。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2024 年 4 月 17 日，原告李 XX 在 XX 保險(xiǎn)公司處投保《元保關(guān)愛?百萬醫(yī)療險(xiǎn)（尊享版）》，保險(xiǎn)單號(hào)為 XX。電子保險(xiǎn)單顯示被保險(xiǎn)人為李 XX，一般醫(yī)療保險(xiǎn)金 3000000 元 / 人、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金 6000000 元 / 人，總保費(fèi) 7.20 元，分 12 期繳納，每期 0.60 元，保險(xiǎn)期間自 2023 年 4 月 18 日至 2024 年 4 月 17 日。特別約定，保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人未發(fā)生保險(xiǎn)事故，可從基礎(chǔ)版轉(zhuǎn)換到升級(jí)方案，轉(zhuǎn)換后按新方案交納剩余期次保費(fèi)，理賠時(shí)按事故發(fā)生日對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)方案賠付。

2023 年 5 月 18 日，李 XX 升級(jí)保單方案，同日 XX 保險(xiǎn)公司出具保單號(hào)為 XX 的電子批單，每期保費(fèi)變更為 156 元，增加惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)金額 6000000 元，一般醫(yī)療責(zé)任免賠額 10000 元，給付比例為扣除免賠額后按 100% 賠付，適用相關(guān)保險(xiǎn)條款。

2023 年 9 月 7 日，李 XX 在重慶市第九人民醫(yī)院檢查，被診斷為 XX。之后從 2023 年 9 月 18 日至 2024 年 5 月 8 日，李 XX 多次在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（重慶新橋醫(yī)院）住院治療。李 XX 稱第一次在重慶市第九人民醫(yī)院住院治療費(fèi)用已全額報(bào)銷，未向 XX 保險(xiǎn)公司理賠，其他五次住院產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)合計(jì) 182976.03 元，醫(yī)保統(tǒng)籌及渝快保合計(jì)報(bào)銷 93799.13 元，自費(fèi) 89176.90 元。住院期間，因治療需要在院外檢測(cè)機(jī)構(gòu)做了相關(guān)檢測(cè)，產(chǎn)生檢測(cè)費(fèi) 13620 元。2024 年 3 月 17 日，李 XX 自行花費(fèi) 19300 元購買 XX 注射液；2024 年 4 月 8 日根據(jù)重慶新橋醫(yī)院處方箋院外購買 XX4 支，花費(fèi) 1984 元。

庭審中，李 XX 表示理賠金額為五次住院總費(fèi)用 182976.03 元，報(bào)銷 93799.13 元，自費(fèi)部分 89176.90 元，第一次住院自費(fèi)部分 9129.88 元已通過其他商業(yè)保險(xiǎn)理賠，住院費(fèi)用金額為 80047.02 元（89176.9 元 - 9129.88 元）、院外檢測(cè)費(fèi)用 13620 元、院外用藥 21284 元，合計(jì) 114951.02 元，扣除 10000 元免賠額，最后計(jì)算金額為 104951.02 元。

2023 年 10 月 7 日，李 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，2023 年 10 月 19 日，XX 保險(xiǎn)公司以李 XX 違反健康告知義務(wù)拒絕賠付。

另查明，李 XX 曾于 2011 年前因 XX 在北碚區(qū)九院行 XX 術(shù)，2021 年 9 月 17 日因 XX 術(shù)后綜合癥在天府礦務(wù)局職工總醫(yī)院住院治療，2023 年 8 月 16 日因 XX 疼痛 3 年余、加重一周在麒麟同惠醫(yī)院住院治療。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，李 XX 在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，存在故意隱瞞重要信息的情況。具體而言，李 XX 曾于 2011 年前因 XX 在北碚區(qū)九院行 XX 術(shù)，此手術(shù)涉及到被保險(xiǎn)人身體的重要健康狀況，對(duì)于保險(xiǎn)公司評(píng)估承保風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。而且在 2021 年 9 月 17 日，李 XX 因 XX 術(shù)后綜合癥在天府礦務(wù)局職工總醫(yī)院住院治療，診斷結(jié)果包含 XX 術(shù)后綜合癥、XX 和 XX 等多種病癥，這一系列過往的就醫(yī)和治療經(jīng)歷，本應(yīng)在投保時(shí)如實(shí)告知保險(xiǎn)公司。另外，在 2023 年 8 月 16 日，李 XX 還因 XX 疼痛 3 年余、加重一周在麒麟同惠醫(yī)院住院治療，存在不明原因反復(fù)疼痛的情況，這也屬于影響保險(xiǎn)承保決策的重要健康信息。

XX 保險(xiǎn)公司秉持著保險(xiǎn)合同中投保人應(yīng)如實(shí)告知的原則，認(rèn)為李 XX 故意隱瞞這些關(guān)鍵的健康狀況，違背了其在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)的如實(shí)告知義務(wù)。根據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)的常規(guī)做法和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，這些被隱瞞的健康信息如果在投保時(shí)被如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司極有可能會(huì)重新評(píng)估是否承保，或者會(huì)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率做出調(diào)整，以匹配潛在的風(fēng)險(xiǎn)。基于李 XX 的這些隱瞞行為，XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為其有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，拒絕承擔(dān)此次的保險(xiǎn)賠付責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

案涉保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)依約履行。關(guān)于李 XX 在投保時(shí)是否未履行如實(shí)告知義務(wù)的問題，XX 保險(xiǎn)公司未舉證證明已就健康告知事項(xiàng)向李 XX 詳細(xì)解釋說明和詢問，無法證實(shí)李 XX 存在故意或重大過失不履行如實(shí)告知義務(wù)的情形，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。且 XX 保險(xiǎn)公司未行使合同解除權(quán)就直接拒賠，不符合相關(guān)法律規(guī)定，其抗辯理由不成立。

關(guān)于 XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任，李 XX 于 2023 年 9 月 7 日確診患有 XX，符合保險(xiǎn)條款中 “一般醫(yī)療保險(xiǎn)金” 范疇。住院費(fèi)用扣除第一次已通過其他商業(yè)保險(xiǎn)理賠的部分后，符合合同約定，予以確認(rèn)。院外檢測(cè)費(fèi)是住院期間醫(yī)生為精準(zhǔn)治療開具的檢查，由醫(yī)院采樣和送檢，是治療的主要參考依據(jù)，予以確認(rèn)。根據(jù)重慶新橋醫(yī)院醫(yī)囑購買的 1984 元藥品費(fèi)用，是治療必要費(fèi)用，予以確認(rèn)。但李 XX2024 年 3 月 17 日自行花費(fèi) 19300 元購買 XX 注射液，未舉證證明系根據(jù)醫(yī)囑購買，無法證明其必要性和合理性，不予確認(rèn)。綜上，李 XX 自費(fèi)合計(jì) 95651.02 元，扣掉免賠額 10000 元，XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)向李 XX 理賠 85651.02 元，該金額未超出保險(xiǎn)限額。

四、何帆律師評(píng)析

在這起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件中，如實(shí)告知義務(wù)和保險(xiǎn)賠付責(zé)任是兩大關(guān)鍵問題。從如實(shí)告知義務(wù)來看，保險(xiǎn)公司在要求投保人履行該義務(wù)時(shí)，自身也需盡到詢問和解釋說明的義務(wù)。本案中，XX 保險(xiǎn)公司因未能舉證證明其已充分履行這一職責(zé)，導(dǎo)致無法認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，最終承擔(dān)了不利后果。這警示保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)開展過程中，要規(guī)范操作流程，確保投保人清楚了解健康告知的內(nèi)容和要求。

對(duì)于保險(xiǎn)賠付責(zé)任，法院依據(jù)合同約定和實(shí)際情況進(jìn)行了細(xì)致審查。在確認(rèn)合理費(fèi)用時(shí)，遵循了必要性和合理性原則，對(duì)于有醫(yī)囑、與治療直接相關(guān)的費(fèi)用予以支持，而對(duì)于缺乏證據(jù)證明必要性和合理性的費(fèi)用則不予認(rèn)可。這提醒投保人在就醫(yī)和理賠過程中，要注重保留相關(guān)醫(yī)囑、處方等憑證，以保障自身合法權(quán)益。同時(shí)，該案例也為保險(xiǎn)合同糾紛的處理提供了參考，明確了在判斷保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，應(yīng)綜合考慮合同約定、法律規(guī)定以及實(shí)際醫(yī)療情況等多方面因素，以實(shí)現(xiàn)公平公正的裁決。

保險(xiǎn)公司勝訴案例：酒后駕車發(fā)生交通事故，能向保險(xiǎn)公司成功索賠嗎？

胸椎骨折、腰椎骨折及脊髓損傷被認(rèn)定為1級(jí)傷殘，保險(xiǎn)公司卻以合同中規(guī)定的2級(jí)傷殘賠償該怎么辦？

閱讀排行榜

關(guān)注我們

0755-21659566

国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

購買醫(yī)療險(xiǎn)后患病，保險(xiǎn)公司以違反健康告知義務(wù)拒絕賠付是否合理？

閱讀排行榜

推薦閱讀

關(guān)注我們