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胸椎骨折、腰椎骨折及脊髓損傷被認定為1級傷殘，保險公司卻以合同中規定的2級傷殘賠償該怎么辦？

2025年02月07日
10:35
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險理賠的復雜世界里，新舊賠付標準的更替常常引發激烈的交鋒。當保險合同簽訂時的標準在事故發生后被廢止，究竟該如何確定賠付金額？羅 XX 與 XX 保險公司的這場糾紛，就精準地聚焦在了這一關鍵問題上，讓我們一同深入探究其中的是非曲直。

一、案件簡要事實

2011 年 4 月 19 日，原告羅 XX 在 XX 保險公司處購買了如意三保定期兩全保險（2008）版及附加如意三保長期意外傷害保險（2008）版，合同編號為 CQ201100008393。該保險每期繳費 270 元，繳費期為 5 年，保險期間 15 年，其中如意三保意外險的保險金額為 100000 元。根據保險合同約定，若被保險人在保險期間因意外傷害事故導致身體殘疾，保險公司將按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，根據殘疾程度乘以基本保險金額給付意外殘疾保險金，并額外給付主合同及附加合同的累計已交保險費之和，之后主合同和附加合同同時終止。合同所附比例表中，第二級殘疾程度包含兩上肢或兩下肢、或一上肢及一下肢各有三大關節中的兩個關節以上機能永久完全喪失，以及十手指缺失等情況，此等級內最高賠付比例為 75%。

2015 年 10 月 10 日，羅 XX 因高處墜落被送往重慶市第九人民醫院救治，入院診斷為胸椎骨折、腰椎骨折及脊髓損傷等。隨后于 10 月 23 日進行手術治療，2016 年 1 月 18 日出院。出院診斷與入院診斷基本一致。2016 年 2 月 1 日，羅 XX 委托重慶法正司法鑒定所進行司法鑒定，2 月 24 日該鑒定所出具鑒定意見書，參照《2014 保險行業人身保險傷殘評定標準（行業標準）》，羅 XX 被鑒定為 1 級傷殘。

2016 年 3 月 1 日，羅 XX 向 XX 保險公司提交理賠申請資料。3 月 8 日，XX 保險公司出具理賠款計算明細說明，表示按照合同約定，依據比例表認定羅 XX 為第二級傷殘，支付意外殘疾保險金 75000 元（100000 元 ×75%），退還累計已交保險費 14580 元（270 元 ×54 期），共計 89580 元。3 月 16 日，羅 XX 提交理賠異議書，不同意按二級傷殘標準賠付，要求 XX 保險公司作出書面答復，但 XX 保險公司未予答復，也未補足保險金。2017 年 11 月 16 日，羅 XX 起訴至法院，要求 XX 保險公司及 XX 保險重慶分公司共同支付保險金差額 25000 元及資金占用費、違約金、三倍賠償等。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據雙方簽訂的保險合同，合同中明確約定了按照所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》來確定殘疾等級和賠付標準。在羅 XX 提交理賠申請后，公司依據合同約定及專業判斷，認定羅 XX 的傷殘情況符合比例表中第二級殘疾的相關標準，按照第二級殘疾的最高賠付比例 75% 進行賠付，是嚴格遵循合同約定的合法行為。雖然該比例表在 2013 年 6 月 4 日被保監會發文廢止，但保險合同簽訂之時該比例表仍然有效，且合同的簽訂是雙方真實意思的表示，對雙方均具有法律約束力，在合同沒有明確約定廢止該比例表的情況下，公司有權依據合同約定的標準進行賠付。同時，公司認為自己已經按照合同約定履行了相應的義務，足額支付了保險金，不存在需要補足保險金差額的情況，因此拒絕羅 XX 提出的補足保險金差額的要求。對于羅 XX 主張的資金占用費、違約金以及三倍賠償等請求，公司認為合同中并沒有關于這些費用的相關約定，公司也不存在違約行為，所以不應該承擔這些額外的費用。

三、法院認為

原告羅 XX 與 XX 保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方應按約履行。但本案保險事故發生在保監發 <2013>46 號通知下發之后，該通知已明確廢止了合同所附的比例表，被告以被廢止的比例表為依據進行賠付欠缺法律依據，且有失公正，法院不予采信。《人身保險傷殘評定標準》作為經備案的行業標準，具有法律約束力，在比例表廢止后應適用該標準對被保險人進行賠付。按照此標準，羅 XX 經鑒定為 1 級傷殘，被告應賠付意外殘疾保險金 100000 元，因其已支付 75000 元，故應補足 25000 元的保險金差額。

關于資金占用費及違約金，法院認為二者實質都是承擔違約責任的方式，無需重復使用。合同中對違約責任無約定，故不支持原告要求的 30% 違約金，但被告存在違約行為，應支付資金占用費，原告要求按年息 24% 計算無法律依據，法院酌情調整為按中國人民銀行同期同類貸款利率計算。

對于三倍賠償的請求，原告已明確主張保險合同糾紛要求被告承擔違約責任，不能再以侵權責任主張三倍賠償，法院不予支持。

關于責任承擔主體，保險合同及理賠單均由 XX 保險公司簽章確認，根據合同相對性原則，應由 XX 保險公司承擔賠付責任，對原告要求 XX 保險重慶分公司承擔共同還款責任的請求，法院不予支持。

四、何帆律師評析

在這起保險糾紛案件中，核心問題在于保險賠付標準的適用。保險公司依據合同簽訂時有效的比例表進行賠付，看似合理，但忽視了保險事故發生在比例表被廢止之后這一關鍵事實。法律和行業規范的變化對保險合同的履行產生了重要影響，保險公司未能及時調整賠付標準，導致了糾紛的產生。這提醒保險公司在業務開展過程中，要密切關注法律法規和行業政策的變動，及時更新業務流程和標準，以避免因標準滯后而引發法律風險。

從投保人角度看，羅 XX 在發現保險公司賠付不合理后，積極通過合法途徑維護自身權益，其行為值得肯定。在簽訂保險合同時，投保人往往處于相對弱勢的地位，對合同條款的理解可能不夠深入。因此，投保人在購買保險時，應仔細研讀合同條款，特別是涉及賠付標準、免責條款等關鍵內容，必要時可咨詢專業人士。一旦發生保險事故，如對保險公司的賠付結果有異議，要及時收集證據，通過協商、調解或訴訟等方式解決糾紛。

在法律適用方面，法院依據相關法規和行業標準，合理認定了賠付標準和責任承擔主體，充分保障了投保人的合法權益。這也體現了法律在平衡保險合同雙方利益方面的重要作用，為類似案件的處理提供了有益的參考。

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