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  3. 保險(xiǎn)理賠何帆律師
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意外死亡,保險(xiǎn)公司卻以死亡原因不明拒賠怎么合理獲賠?

  • 2025年02月06日
  • 11:25
  • 來源:公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
  • 作者:
當(dāng)意外猝然降臨,保險(xiǎn)本應(yīng)是遮風(fēng)擋雨的屏障。可在吳 XX 的身后之事中,保險(xiǎn)公司與XX公司卻因死亡原因的認(rèn)定僵持不下。一方強(qiáng)調(diào)疾病猝死的可能性,另一方堅(jiān)稱意外摔倒致死,這一爭議核心,如同一把鎖,亟待解開 。
一、案件簡要事實(shí)
吳 XX 生前是XX公司聘用的捅料工人,被派遣至貴州興義西南水泥有限公司料場工作。2017 年 12 月 14 日,XX公司為包括吳 XX 在內(nèi)的 31 名員工,向 XX 保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)附加意外醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間自 2017 年 12 月 21 日至 2018 年 12 月 20 日。2018 年 6 月 28 日晚,吳 XX 在接夜班工作過程中,下了兩倉料后,拿著鋼釬走到下料口斜坡時(shí)突然摔倒,頭部受傷,經(jīng)確認(rèn)已死亡。事故發(fā)生后,XX公司及時(shí)報(bào)案。XX公司與吳 XX 家屬簽訂《意外死亡賠償協(xié)議》,分三次支付共計(jì) 800000 元賠償金。之后,XX公司向 XX 保險(xiǎn)公司申請理賠,卻遭到拒絕,遂訴至法院。
二、保險(xiǎn)公司拒賠理由
XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為,雖然吳 XX 是在工作期間摔倒后死亡,但不能排除其因自身疾病導(dǎo)致猝死的可能性。根據(jù)保險(xiǎn)條款,“意外傷害” 是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。而在本案中,吳 XX 的死亡原因不明確。保險(xiǎn)公司要求對死者進(jìn)行尸檢,這是查明死亡原因最直接的手段。然而,吳 XX 家屬拒絕尸檢并將遺體火化,導(dǎo)致無法確切判斷吳 XX 的死亡是否由保險(xiǎn)合同約定的意外傷害所致。由于XX公司無法提供被保險(xiǎn)人的尸檢報(bào)告及相關(guān)死亡證明,所以保險(xiǎn)公司拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào),保險(xiǎn)合同中明確約定,因延遲報(bào)案致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,保險(xiǎn)人對無法確定的部分,不承擔(dān)賠償責(zé)任。此次吳 XX 家屬拒絕尸檢的行為,使得死亡原因難以確定,符合上述拒賠情形。
三、法院認(rèn)為
XX公司與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。吳 XX 在工作期間摔倒,從其工作過程及同事未發(fā)現(xiàn)異樣等情況判斷,雖其生前體檢肺部有改變,但不必然導(dǎo)致猝死。且吳某摔倒受傷部位為太陽穴,結(jié)合現(xiàn)場情況,受傷可能性極大。保險(xiǎn)公司認(rèn)為吳 XX 系自身疾病導(dǎo)致猝死應(yīng)提供證據(jù),其不能因家屬拒絕尸檢就拒賠,且拒賠說法無證據(jù)支撐。因此,認(rèn)定吳 XX 的死亡屬于意外傷害,XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定給付 600000 元意外身故保險(xiǎn)金。
四、何帆律師評析
從本案來看,保險(xiǎn)合同的明確約定與證據(jù)的提供是關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司以無法確定死亡原因?yàn)橛删苜r,看似有理,但未能充分舉證證明吳 XX 的死亡非意外傷害。而XX公司雖未提供尸檢報(bào)告,但通過其他證據(jù)形成了完整的證據(jù)鏈,證明吳 XX 系工作期間意外摔倒死亡。這警示企業(yè)在投保時(shí),要詳細(xì)了解保險(xiǎn)條款,在事故發(fā)生后,及時(shí)與保險(xiǎn)公司溝通,督促其按約理賠。同時(shí),保險(xiǎn)公司在拒賠時(shí)也應(yīng)遵循法律規(guī)定,以充分證據(jù)為支撐,避免不必要的糾紛。在涉及人身保險(xiǎn)理賠時(shí),明確事故原因和各方責(zé)任,對于保障各方權(quán)益至關(guān)重要。

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