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意外墜橋死亡，保險公司以醉酒所致為由拒賠怎么辦？

2025年02月04日
11:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險，本為風險兜底的保障。然而，當被保險人遭遇不幸，保險公司卻依據免責條款拒賠，這其中的是與非該如何界定？在陳X1保險理賠一案中，圍繞免責條款的效力以及拒賠理由的合理性，展開了一場關乎權益與責任的博弈。

一、案件簡要事實

陳XX、朱XX夫妻育有一子陳X1，2000 年 8 月 25 日出生。2018 年 9 月，陳X1進入XX職業技術學院學習。同年 9 月 27 日，其監護人作為投保人向 XX 保險公司投保《學生、幼兒安康保險保險單》，被保險人是陳X1，受益人為法定，保險期間自 2020 年 9 月 1 日零時起至 2021 年 8 月 31 日二十四時止。保單約定被保險人意外身故、疾病身故給付每人保險金額 85,000 元，有 30 日等待期，且投保人已知悉保險條款中免除保險人責任的內容。此外，保險單還附加了《學生、幼兒意外傷害門診急診醫療保險條款》（2009 版）。

2021 年 2 月 4 日，陳X1在冊亨縣者樓鎮前進路新橋橋頭墜橋死亡。冊亨縣公安局出警后出具《證明》，表明陳X1死于意外墜橋，陳XX、朱XX對死因無異議，冊亨縣人民醫院也出具了《死亡證明》。事故發生后，XX 保險公司委托深圳市德泰保險公估有限公司對陳X1死因進行調查，認定陳X1墜橋死亡系因醉酒所致，依據保險免責條款拒絕賠付保險金。陳XX、朱XX因此訴至法院，要求 XX 保險公司按約定支付保險金。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據其委托深圳市德泰保險公估有限公司進行的死因調查結果，陳X1墜橋死亡是由于醉酒導致。在保險合同所附加的《學生、幼兒意外傷害門診急診醫療保險條款》（2009 版）第 2.2.1 條明確約定，被保險人受酒精、毒品、管制藥物影響的，保險人不承擔給付保險金的責任。保險公司認為，保險合同是雙方合意的體現，投保人在投保時已知悉保險條款中免除保險人責任的內容。既然被保險人陳X1的死亡原因經調查認定為醉酒墜橋，屬于保險條款中的免責情形，那么保險公司就有充足的理由依據合同約定拒絕支付保險金。并且，保險公司認為其委托的專業公估公司進行的調查具有專業性和客觀性，能夠真實反映陳X1的死因情況。

三、法院認為

原、被告雙方訂立的保險合同是真實意思表示，內容合法有效，雙方應按約定履行義務。原告已繳納保險費，且出現了保單約定的給付保險金的情形，被告應支付保險金。對于被告提出的免責事由，法院不予認可。一方面，被告委托的死因調查是單方制作，其證明力無法推翻公安局和醫院出具的證明，也不能否認保險事故已發生的事實；另一方面，保險合同是被告提供的格式條款，對于免責條款，被告在訂立合同時未向投保人作出足以引起注意的提示和明確說明，根據保險法規定，該條款不產生效力。被告也未舉證證明已盡到提示、說明義務，應承擔不利后果，所以被告應向原告支付約定的保險金85,000元。

四、何帆律師評析

在這起保險理賠案件中，核心爭議點在于保險公司的免責條款是否有效以及其拒賠理由是否成立。從保險合同角度看，雖然合同約定了免責情形，但保險公司有義務對免責條款進行提示和明確說明。本案中保險公司未履行該義務，導致免責條款不生效。同時，保險公司單方委托的調查結果證明力不足，無法對抗公安機關和醫院出具的證明。這警示保險公司在訂立保險合同時，應充分履行告知義務，避免因程序瑕疵而承擔不利后果。對于投保人而言，在簽訂保險合同時，也應仔細閱讀條款，明確自身權益和義務。在發生保險事故時，要及時收集和保留相關證據，以便維護自己的合法權益。

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