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意外墜入河中身故，保險公司以普通二輪摩托車不屬于“自駕車”拒賠怎么辦？

2025年02月04日
11:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險合同的履行過程中，對條款的精準解讀與明確告知至關重要。當 “自駕車” 的定義在保險理賠中成為雙方爭議的核心，如何平衡保險公司與被保險人的權益，成為亟待解決的關鍵問題。莫 XX 保險理賠糾紛案，正是這樣一個典型案例，引發我們對保險合同條款效力與告知義務的深入思考。

一、案件簡要事實

原告莫 XX 的配偶白XX于 2019 年 1 月 3 日向 XX 保險公司購買了 “安行寶 3.0 版兩全保險” ，投保人與被保險人均為白XX，莫 XX 為身故受益人。保險期間自 2019 年 1 月 3 日起至 2049 年 1 月 2 日止，繳費方式為按年 10 次交清，每期保費 2388 元，基本保險金額為 10 萬元。白XX已按時繳納了 2019 年和 2020 年的保費，共計 4776 元。

2020 年 10 月 31 日，白XX駕駛普通二輪摩托車時，因未按規范安全駕駛，車輛駛出道路右側墜入河中，導致其死亡。事故發生后，XX 保險公司向原告支付了 10 萬元保險金。然而，原告認為應按照 “交通工具意外身故保險金” 標準賠付，要求保險公司再支付 90 萬元，雙方因此產生糾紛，原告遂向法院提起訴訟。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，白XX駕駛的普通二輪摩托車不屬于保險條款中所規定的 “自駕車” 范疇，所以不應適用 “交通工具意外事故保險金” 的賠付標準。保險條款明確指出，若被保險人駕駛或乘坐 “自駕車” 發生意外傷害并導致身故或全殘，可按基本保險金額的十倍給付保險金。但在保險公司的認知里，普通二輪摩托車并不在 “自駕車” 的定義范圍內。

保險公司認為，他們在保險合同中已經對相關概念進行了界定，雖然沒有向白XX提供《汽車和掛車類型的術語和定義》（標準號 GB/T3730.1 - 2001）來進一步釋明普通二輪摩托車被排除在 “自駕車” 范圍外，但他們認為保險條款本身已經足夠清晰，被保險人應該知曉相關規定。保險公司認為自己已經履行了告知義務，被保險人在購買保險時應當仔細閱讀并理解保險條款的內容，既然被保險人沒有提出異議，就應當按照合同約定執行。而且，保險公司認為按照 “意外事故保險” 標準賠付 10 萬元已經符合合同約定，不應該再承擔額外的賠付責任。

三、法院認為

白XX與 XX 保險公司簽訂的人身保險合同合法有效，且事故發生在保險期間內，保險公司應按合同約定賠付。對于賠付標準，由于雙方對普通二輪摩托車是否屬于 “自駕車” 存在爭議，而保險公司未能提供證據證明其已向白XX釋明普通二輪摩托車不屬于 “自駕車”。普通二輪摩托車作為常見交通工具，按通常理解應包含在 “自駕車” 范疇。根據法律規定，當保險合同條款存在爭議時，應按通常理解解釋，有兩種以上解釋時，應作有利于被保險人和受益人的解釋。因此，法院不采納保險公司的辯解，判決保險公司按 “交通工具意外身故保險金” 標準，再向原告支付 90 萬元保險金。

四、何帆律師評析

在這起保險糾紛案件中，核心問題在于對保險合同條款中 “自駕車” 概念的理解。保險公司雖主張普通二輪摩托車不屬于 “自駕車”，但未能充分履行告知和釋明義務，導致合同條款的理解產生爭議。這提醒保險公司在訂立保險合同時，尤其是涉及格式條款，應確保投保人充分理解關鍵概念，避免因信息不對稱引發糾紛。

從被保險人角度看，購買保險時應仔細研讀條款，有疑問及時咨詢。而在司法實踐中，法院基于公平原則和保護弱勢方的立場，對保險條款的爭議進行合理裁判，以保障被保險人及受益人的合法權益。此案例也為類似保險糾紛提供了參考，凸顯了明確保險條款含義和履行告知義務的重要性。

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