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  3. 保險(xiǎn)理賠何帆律師
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做工時(shí)受傷,保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)變更未正式生效拒賠合理嗎?

  • 2025年02月02日
  • 11:15
  • 來(lái)源:公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
  • 作者:
在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜流程里,一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)之差,可能就會(huì)引發(fā)激烈的糾紛。當(dāng)保險(xiǎn)合同變更的生效時(shí)間與意外事故發(fā)生時(shí)間緊密交織,到底該如何權(quán)衡與判定?就如本案,看似清晰的保險(xiǎn)批單生效時(shí)間標(biāo)注,卻在法律與情理之間引發(fā)了一場(chǎng)關(guān)于責(zé)任承擔(dān)的討論。
一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)
2019 年 10 月 17 日,案外人四川XX公司為原告貴 XX 鋼結(jié)構(gòu)有限公司,在 XX 保險(xiǎn)公司投保 “雇主責(zé)任險(xiǎn)” ,保費(fèi) 24000 元,保險(xiǎn)期從 2019 年 10 月 18 日零時(shí)起至 2020 年 10 月 17 日 24 時(shí)止,保障項(xiàng)目含人身傷亡責(zé)任(每人傷亡責(zé)任限額 500000 元)、醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任(每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額 200000 元,每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額 100 元),保單附有 15 名雇員清單。
2020 年 2 月 21 日,原告通過(guò)微信與被告工作人員溝通變更和增加雇員,要求新增 9 名雇員,其中包括盧XX。被告工作人員通過(guò)微信發(fā)送電子版批改明細(xì)表、清單及公司對(duì)公賬戶(hù)等信息,并要求原告提供開(kāi)具專(zhuān)用發(fā)票所需信息。當(dāng)日下午,原告按電子批改清單載明的 9600 元保費(fèi)向被告公賬支付。2 月 24 日,被告出具保險(xiǎn)批單,完成保險(xiǎn)變更和批改,注明自 2020 年 2 月 25 日零時(shí)起對(duì)保單批注。然而,就在 2 月 24 日下午,新增雇員盧XX在原告處做工時(shí)受傷,原告墊付了全部醫(yī)療費(fèi) 259181.38 元。之后,原告多次與被告協(xié)商理賠無(wú)果,遂向法院提起訴訟。
二、保險(xiǎn)公司拒賠理由
XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為,雖然原告在 2020 年 2 月 21 日提出了增加雇員的請(qǐng)求并支付了保費(fèi),但保險(xiǎn)批單明確注明變更自 2020 年 2 月 25 日零時(shí)起生效。在盧XX受傷的 2 月 24 日下午,保險(xiǎn)合同的變更尚未正式生效。從保險(xiǎn)行業(yè)的常規(guī)操作和保險(xiǎn)合同的嚴(yán)謹(jǐn)性角度來(lái)看,批單上所注明的生效時(shí)間是具有明確法律效力的。保險(xiǎn)公司遵循既定的保險(xiǎn)流程和合同約定,只有在保險(xiǎn)變更正式生效后,才會(huì)對(duì)新增加的被保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。而且,在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中,批單是對(duì)原保險(xiǎn)合同內(nèi)容進(jìn)行變更的重要憑證,其生效時(shí)間的確定關(guān)乎保險(xiǎn)責(zé)任的界定。所以,在此次事件中,由于盧XX受傷時(shí)間早于保險(xiǎn)變更生效時(shí)間,保險(xiǎn)公司拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。
三、法院認(rèn)為
法院依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法> 若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谒臈l規(guī)定,原告已于 2020 年 2 月 21 日支付保險(xiǎn)費(fèi),且盧XX是原告雇員,被告最終同意更換雇員名單也表明盧XX符合承保條件。因此,法院認(rèn)定涉案保險(xiǎn)合同變更成立且生效,原告主張被告承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任于法有據(jù),予以支持。
四、何帆律師評(píng)析
在這起保險(xiǎn)糾紛案件中,關(guān)鍵在于保險(xiǎn)合同變更的生效時(shí)間認(rèn)定。從表面看,保險(xiǎn)公司依據(jù)批單注明的生效時(shí)間拒賠似乎合理。但法院依據(jù)相關(guān)法律解釋?zhuān)C合考慮保費(fèi)支付、雇員符合承保條件等因素,認(rèn)定保險(xiǎn)合同變更已成立生效。這提醒企業(yè)在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí),要仔細(xì)研讀保險(xiǎn)合同條款,尤其是關(guān)于變更、生效等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的規(guī)定。同時(shí),保險(xiǎn)公司在處理業(yè)務(wù)時(shí),也應(yīng)遵循公平合理原則,不能僅依據(jù)格式條款簡(jiǎn)單拒賠。對(duì)于類(lèi)似案件,企業(yè)在保險(xiǎn)變更操作完成后,應(yīng)盡快確認(rèn)生效情況,避免因時(shí)間差產(chǎn)生糾紛,維護(hù)自身合法權(quán)益。

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